、回归六经辨证，掌握三分思维

 

迄今为止，历代中医所创制的方剂超过十多万首，经方只有269首，但经方所展示的群体的疗效，是后世方难以超越的。这是为什么？因为《伤寒论》《经匮要略》所载的经方，是东汉以前众多名医集体创造的成果，大多数出自《汉书•艺文志》中的“汤液经”。经方的形成，经历了几百年甚至更长时间的锤炼，是数十代医家临床积累的精华，代表了中医学体系形成时期方剂学的最高水平。换言之，张仲景不是经方的创造者，而是经方的收集者、运用者、集大成者。

 

因此学经方，用经方，不能看着是学习张仲景一个人的经验，而是学习一个相当长历史时期群体医家的经验，经方的疗效与一般形成时间较短、经历临床考验机会较少的后世“时方”相比，显然要高出很多。

 

张仲景对于经方的贡献，不在于创制了经方，而在于将经方纳入到“六经辨证”体系中，使得269首经方形成一个有机的整体，发挥群体的效用。在张仲景的《伤寒杂病论》中，六经辨证的方法，不仅用于辨治伤寒这种外感病，也用于辨治其他各种杂病。这意味着，对所有疾病的治疗，都是采用统一的辨证论治方法。

 

在王叔和整理的《伤寒论》中，尚保存了六经辨证的方法论，而在800年之后，宋代整理的《金匮要略》中，已经完全见不到六经辨证的踪影，用的是按病归类，分篇论述的方法。当代有的医家认为：“仲景以六经辨伤寒，以脏腑辨杂病”。这是一种误判！在《金匮要略》的各篇中，根本找不到系统的脏腑辨证的证据。宋代在整理《伤寒杂病论》时所造成的历史失误，导致六经辨证的辉煌成就，从此黯然失色！

 

上个世纪初，日本卓有见识的经方派医家，试图恢复《伤寒杂病论》的原貌，特别是汤本求真编写的《皇汉医学》，1927年一经出版，就在中国就产生了巨大影响。

 

章太炎曾经感慨地说：“仲景若在，则必曰，我道东矣！”此书最大的贡献，在于把《伤寒论》、《金匮要略》两书的经方合为一体，统一在“六经辨证”之下，这是试图恢复《伤寒杂病论》原貌的一种大胆尝试。汤本求真本来是西医，中年时，因为女儿死于痢疾，痛感西医之无术，乃发奋学习中医，认为：“中医数千年来就亿万人体研究所得之病理及其药能，历千锤百炼之后得出结论，立为方剂，故于实际上每有奇效。”此书直接启迪了近现代众多名医如恽铁樵、胡希恕、刘绍武等人、包括我的伯父彭崇让先生的治学之路。

 

胡希恕先生说“所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解。后得《皇汉医学》，对汤本求真氏之论，则大相赞赏而有相见恨晚之情，于是朝夕研读，竟豁然开悟，而临床疗效从此大为提高”。汤本求真的工作属于一项开创性的建设，尚不完善，当代著名经方大师胡希恕及其弟子冯世纶等作为承继者，正在努力完成，其中还有许多难关有待突破。

 

为什么“六经辨证”如此重要呢？因为它来自于一种十分高超的哲学思维：“三分思维”。这是人类认识史的一次飞跃。对于疾病这种“复杂事物”，只有用建立在三分思维基础上的六经辨证，才能准确地把握住其客观规律。

 

中医同当代西医不同，中医属于自然哲学，哲学思维对于这门学科有重要的指导作用。一个中医临床医生，必须具有中医哲学的思维头脑，才能创造更高的疗效，否则，一辈子可能停留在一个经验医生的水平。

 

《伤寒论》的六经辨证，其实应该称之为“三阴三阳辨证”，即在阴阳学说的基础上，再三分阴阳，将疾病的位置、阶段、过程、性质分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六组概念，太阳、少阴属表，阳明、太阴属里，少阳、厥阴属半表半里。

 

太阳病属于表证、热证；少阴病属于表证寒证。阳明病属于里证、热证；太阴病属于里证、寒证。少阳病偏于表里不和，厥阴病偏于上下寒热错杂、虚实夹杂。

 

请注意：这就是“三分思维”！是一种立体思维，显然高过于阴阳学说这种“二分思维”，即平面思维。《伤寒论》能够在1800年以前，对于当时发生的严重的流感，进行有效的治疗，创造了一种与现代医学完全不同的防治流感的模式，至今为止，众多的经方仍然是我们抗击流感的有力武器，与张仲景所采用的哲学思维、科学方法论密切相关。

 

这种思维方法，不但可以运用于辨治流感，也可以运用于辨治所有疾病。对于生命与疾病这种不断处在变动状态的“复杂系统”，建立在“三分思维”基础之上的“六经辨证”，始终是一种科学的认识方法。

 

然而，后世却以“八纲辨证”代替了“六经辨证”，这是一个很大的失误和思维水平的倒退。八纲辨证的雏形，在《汉书•艺文志》中就有了，产生在六经辨证之前。然而，随着《伤寒论》在宋代以后的式微，明代医家重新归纳出了八纲辨证，并且认为：六经辨证也包括在八纲辨证之内。这种认识显然是错误的，因为八纲辨证只是一种“二分思维”，正如只知道黑与白，不知道黑白之间还有灰一样，缺少了对半表半里、寒热错杂、虚实夹杂这种第三种状态的认识，就会使得临床思维简单化，无法把握住生命活动和疾病变化的复杂规律，导致临床治疗水平下降。

 

我在临床治病，喜欢使用经方，而经方中的柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、乌梅丸等寒热并用的处方，用得特别多，疗效很好，学生觉得不理解。我解释说，因为大部分疾病，特别是慢性病，经常呈现出寒热错杂，虚实夹杂状态，组方必须温凉并用，攻补兼施，才能够取得疗效。这就是得益于“三分思维”的方法论。

 

四、强调方证对应，经方时方并举

 

“中医的生命力在临床”！中医高等教育培养人才的目标，应该是一大批会看病的医生，这是确定无疑的。然而，长期以来，中医教学的内容，过于庞杂，课程繁多，抓不到要点，始终没有一条主线，没有一条清晰的思路，告诉学生将来怎么看病。大部分学生读书五年、七年，脑子里塞满了各种中医知识，毕业后一到临床，茫然失措，不知道从何处着手看病，不知道怎么选方。开出的处方毫无章法可言，自然治不好病。他们因此对中医失去信心，觉得中医的疗效靠不住，最后选择改换门庭，投奔西医。现在全国许多中医院的中医师，还是以西医为主，以中医为次，没有在中医临床方面练出过硬的本领。这不能不归咎于中医教育的失误。

 

中医治病的辨证体系，在最初建立的阶段，主要有两套，一个是来自于《伤寒杂病论》的“六经辨证”，一个是来自于《黄帝内经》的“脏腑经络辨证”。

 

作为一部临床著作，《伤寒杂病论》的六经辨证，是知行合一的，即“方证对应”，每个证有相应的方。作为一部基础理论著作，《黄帝内经》的脏腑经络辨证，是知行脱节的，即《内经》只有辨证理论，并没有相对应的方剂。所有治疗脏腑经络疾病的方剂，都是后世所补充的。

 

如宋代的钱乙，就根据五脏的寒热虚实，创制了二、三十首补泻方。而李东垣、朱丹溪、张介宾等医家，每人创方都在数十、上百首。他们都是引领一个学派的医学大家，由于对《黄帝内经》的脏腑经络学说有不同的理解，其所创制的名方，呈现出斑斓驳杂、百花齐放的局面。历代医家所创制的方剂，更多达十万计，多数出自其人的临床体会，有一定的价值。多，固然是好事，但也给后人留下雾里看花，无从选择的难题。

 

六经辨证中“方证对应”的好处，是其确定性，用一句通俗的话来说：“一个萝卜一个坑”，这样就保证了临床疗效的可靠，学者也容易掌握。脏腑辨证的弊端，是其不确定性，因为《黄帝内经》只有证候、病机，并无方剂，后世补充的大量方剂，呈现多元化倾向，犹如八仙过海，各显神通，没有统一标准，使人盲无所从。即使辨证对了，也不知道该选何方、何药？初学者一旦接触临床实践，就昏了头，会产生“多歧亡羊”的迷乱。

 

显而易见，重视《黄帝内经》的“脏腑辨证”，忽略了更加重要的“六经辨证”和经方思路教育，这是导致学生临床思维混乱最重要的原因之一。

 

两千多年以来，“脏腑辨证”一直作为中医临床认识疾病的主导方法，自宋代以降，“六经辨证”，已经式微，从温病学派出现之后，“六经辨证”则更被局限到只用于外感病中的伤寒病，降格到与“卫气营血三焦辨证”的同等位置，几乎被搁置不用。《温病条辨》则上升到与《伤寒论》同等的位置，成为现代中医教育新的“四大经典”。其实，前者只是对后者的补充，在写作体例上模仿后者，但就思维水平而言，《温病条辨》是远不能同《伤寒论》相比的。

 

源于《黄帝内经》的“脏腑辨证”固然重要，但源于《伤寒杂病论》的“六经辨证”，则直接来自临床，更加切合实际，更加重要。将两者相比较，在对疾病证候的动态观察方面，在整体联系的把握方面，在对疾病发展趋势和预后的判断方面，“脏腑辨证”不及“六经辨证”深刻和灵动。更何况《伤寒论》是采取“方证对应”的原则，所谓“有是证必有是方”，见到什么证，该用什么方，有极其严格的规定。而脏腑辨证则在“辨证”和“用方”之间，缺乏定向思维，有着多元选择，导致了临床疗效的不确定性。

 

必须指出的是：我们今天大力提倡掌握《伤寒论》的六经辨证思维和方证对应的学习方法，虽然极其重要，但并非要否定《黄帝内经》的脏腑辨证，否定后世创制的数量庞大的时方、验方。当今有许多“经方派”医家，在努力提倡经方思维和在继承、拓展经方的运用方面做出了很大的贡献，令人钦佩。但有的人自诩只用经方治病，不屑使用后世方，这种观点似乎流于片面、狭隘，会对初学者起到误导作用。

 

《伤寒杂病论》的“六经辨证”，达到古代思维方法的巅峰，经方创造的临床疗效，达到了很高的水平，这些都是毋庸置疑的。但张仲景必然有历史的局限性，他的成就不可能终结中医临床的发展。不能笼统地说“时方”一定比“经方”差，而且也不应该在临床中只用经方、不用时方治病，这无异于作茧自缚。

 

优秀的时方、验方，是对经方的补充和发展。大部分“经方”之所以在“时方”面前能够显示出较大的优势，除了本身构方精炼和合理之外，更在于每一首经方，都处在六经辨证纲领的统一指导之下，与其他经方前后联系、互相呼应，形成一个有机的链条，发挥的是群体效应之下的个体效应。而时方往往只是孤立的个体，只适合于辨证论治的一个断面，这是“后天不足”所造成的。

 

然而，许多时方与经方同样，也具有高超的构思技巧，也具有不错的临床疗效。我们在学习和运用时方的时候，如果有意识地将其纳入到“六经辨证”的思维方法中，采取同经方一样的“方证对应”的原则来理解和使用，则能够大大丰富和补充经方的不足，创造更加广泛、卓越的疗效。从我自己几十年来读书临床之路来看，这种学习方法是切实可行的。

 

还要指出的是：一个优秀的临床医生，绝不能轻视单方、验方。这些具有简、便、廉、验的处方，往往出自民间和名医的经验积累，非常珍贵，每方多数只有一、两味药，以辨病为主，不必辨证，容易掌握。本草著作中对每一种中药治病效果的认识，其实就是从单方、验方的使用开始积累的。俗话说：“单方气死好郎中”，“一招鲜，吃遍天”，说的就是这种情况。

 

《伤寒杂病论》中不仅有269首经方，还有好几十首单、验方。我国现存最早的验方集，是东晋葛洪的《肘后救卒方》，这本书，相当于一部古代危急重症的救疗手册，历代医家都很重视。我在中央电视台科教频道《健康之路》节目中，介绍感冒和流感初起，可以不辨寒热阴阳，只要发热、无汗，统统可以使用一首“千古名方”，哪怕高烧40°C，一碗药喝下去，往往“一汗而愈”，指的就是《肘后救卒方》中的“葱豉汤”。这首方只有两味药：葱白，豆豉。

 

用青蒿一味药治疗疟疾病，也是《肘后救卒方》最早记载的。根据今年9月12日的报道，中国中医科学院屠呦呦教授因为发明青蒿素，获得美国2011年度临床医学拉斯克奖，这是中国医药界迄今获得的至高荣誉，30多年前，她从《肘后救卒方》中，找到几首治疗疟疾病的单方，最后选择了青蒿做试验。试验了许多年，总是无法从青蒿中提取出青蒿素，后来又从《肘后救卒方》中的记载“青蒿一握，绞汁”中领悟出，青蒿素需要低温提取，不能加热。现在有人说：“这不是中医的成果！”如何看待？

 

客观地说，这种从天然植物中提取生物碱或某种有效成分的方法，的确是西医使用了两百多年的常规手段。比如治疗疟疾病最早的原生药物，是金鸡纳树皮，这是南美洲印第安人在遥远的时代，从当地的猴子那里学来的，用于治疗疟疾病发高烧。17世纪，欧洲人学会了用这种药，后来从中提炼出金鸡纳霜，弄清楚了其化学结构之后，利用大规模工业生产，制作出了奎宁，奎宁的名称就是从金鸡纳霜的印加语翻译过来的。奎宁曾经是治疗疟疾病的王牌药，使用了两百多年，如今产生了耐药性，而疟疾病仍然没有被消灭。

 

屠呦呦从青蒿中提取青蒿素，从方法论来看，当然与从金鸡纳树皮从提炼奎宁碱，如出一辙，至于青蒿素今后是否也会像奎宁一样出现耐药性和副作用吗？我认为：这是必然的。因为这仍然是建立在对抗治疗之上的线性思维方法。不断否定，又不断创新，就是西医和当代科学的特征。不管今后如何，青蒿素的发明，目前毕竟挽救了数百万疟疾患者的性命，这是最现实的。但在青蒿素的发明过程中，是从中医古籍《肘后救卒方》中找到根据、受到启发，也是不可否定的事实！

 

中医治病的思维层次，有“术”和“道”的不同：如果只会用几个单方、验方治病，哪怕是号称所谓“祖传秘方”，尽管也可能有效，充其量是停留在“术”的水平，范围狭窄，疗效有限；如果懂得辨证论治，用方得当，就可以上升至“道”的高度，治病的范围广阔，能够获得普遍的疗效；如果能够把“道”和“术”有机结合起来，既会“识证”、“用方”，又能够精选一、两味对治疗某种病有特殊疗效的单方、验方，融入对证的方剂中，则可以达到至高的境界。

 

许多古今名医确实做到了这一点。当代科学，仅仅在“术”的水平，对单味中药的研究，就能够让屠呦呦教授获得最高临床医学奖，如果当代科学，在方法论上进一步提升、发展，上升至“道”的水平，对中医的方剂甚至整个中医药体系，进行突破性的研究，将为人类的医疗卫生保健事业创造出何等伟大的奇迹呢？我们憧憬着这一天！

 

更要指出的是：为了培养一个全面的中医人才，中医的各门课程，都应当学好，包括医学史、医古文、中医基础、中医诊断、中药、方剂、经典著作、各家学说、临床各科、针灸推拿、养生保健，也包括必备的西医知识等等。但作为高等院校的教育管理者，要有一个清醒的头脑，我们培养的对象，是未来的医生。为了使受教育者毕业后，能够开方治病，迅速在临床上站稳脚跟，在安排各门课程时，必须突出重点，必须给学生指出一条临床成才的正确方向，让他们能够充分发挥学习的主观能动性，沿着这个方向去努力，不至于被各种知识充塞了脑子，将来一到临床，就晕头转向，找不到治病的方向。

 

因此，强调《伤寒论》对于中医临床的指导作用，强调学习和运用经方的价值，以方剂为重点，把经方、时方、验方统一在《伤寒论》“六经辨证”、“方证对应”的方法论之下，在全面学习其他中医知识的同时，突出中心，抓住要害，善于引导，不失为培养中医临床人才的一条捷径。

 

作者：彭坚

来源：《我是铁杆中医：彭坚学术观点与临床心得集（增订本）》