感冒证治

作者/熊继柏

 

我们从今天开始讲病证。今天讲第一个病：感冒。

 

感冒是个小病，也是个最常见的病。但是，我们却不可小视。清代的名医徐大椿，这是个很聪明的人，又叫徐灵胎。他有一句话，他说：“伤风不醒，便成痨。”感冒称为“伤风”，“不醒”就是“不愈”——“便成痨”，会变成痨病的。意思是，我们不可小视伤风，这是一个难治的病。绝不是用“白加黑”，或几粒“速效伤风胶囊”就可以解决的，当然可以解决一些，但是稍微复杂一点你就解决不了了。我今天分几个重点讲。

 

所谓感冒，感是感受，冒是触冒。感受触冒外邪，就称为感冒。外邪包括六淫，但是以风邪为主。因为《素问·生气通天论》里讲：“风者，百病之始也。”指出风邪是外感疾患的先导。一切外感疾患以风为首，以风为主。所以，感冒是感受触冒外邪，也就是感受触冒风邪，这就是感冒。

 

感冒这个名称，在我们的中医经典里面没有正式命名，也就是说在《黄帝内经》，在《伤寒论》、《金匮要略》那个时代，我们的祖先还没有讲“感冒”这个名词，这个病名。     

 

《内经》里面有“感”，有“感于”，有“伤于”，有“两感”，说的都是属于“感冒”这一系列的病，但是它就是不讲“感冒”这两个字。

 

“感”，《素问·阴阳应象大论》讲：“天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉。”这里就有一个“感”字。

 

《素问·六元正纪大论》讲：“感于寒湿。”《素问·咳论》又讲：“感于寒则受病，微则为咳。”这就多了一个字为“感于”，感于什么什么邪气就会发病，这是第二个。

 

第三个，“伤于”。《素问·太阴阳明论》里讲：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”这都是原话。有伤于风邪的，有伤于湿邪的，伤了以后发病的部位都不一样。这就出了一个“伤于”。在《素问·热论》里面还有一个病证叫“两感于寒”。两感，它是有所指的，是指表里两经同时感受寒邪，称为两感。

 

我们看到《黄帝内经》没有“感冒”这个术语，但是它有“感”、“感于”、“伤于”和“两感”，已经明确提出了一个“感”字，这个“感”就是感受外邪的意思。

 

《伤寒论》没有讲“感冒”，也没有讲“感于”，讲什么呢？它换了个字眼。我们知道，《伤寒论》是外感病的专著，专论外感病的。外感病的初起，太阳病中两个证：一个“中风”，一个“伤寒”。大家读过《伤寒论》，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。 

 

这里一个“中风”，一个“伤寒”，都是太阳病的表证初起病证，可是它没讲“感冒”，它比感冒要重得多，它不称感冒，但是它属于外感病证。

 

温病学家讲“温病”，都是讲的外感热病。《温病学》是专讲外感热病的，可是它只有外感，它也没讲“感冒”。比如叶天士的书《外感温热篇》，陈平伯的书叫《外感温病篇》，叫“外感”两个字，但是都没讲“感冒”。

 

那这个“感冒”从哪里来的呢？

 

“感冒”这个名词是从明代开始的。明代张景岳《景岳全书》首先提出“感冒”，“人有感冒外邪者，当不时即治”，明确提出“感冒”这个病名，“感冒外邪”。接着又有一个姓吴的医家叫吴崑，他写的一部小书，叫《医方考》。《医方考》里面就讲：“六气袭人，重者为中，次者为伤，轻者为感冒。”我们今天的《内科学》，不论哪一本《内科学》，第一个病讲的都是感冒。感冒从哪里来的呢？这个病名，就是从明代的张景岳开始的，是指感受触冒外邪的疾病，就称为“感冒”。

 

感冒有两种。第一种，是普通的感冒；第二种，是流行感冒。这是我们现代的认识，古人还没有这么讲。所有的感冒都有轻重不同的传染性，但是，一旦造成大的流行，它就不是一般的感冒了。症状是感冒的症状，但是它可以造成大的流行。古人讲：“一人得之谓之温，一方得之谓之疫。”大片大片地患同一个病证，中医就称为“疫病”，西医称为流行性传染病。《素问·刺法论》讲过：“五疫之至，皆相染易，无论大小，病状相似。”不论男女老少，一方的人或者大片的人得同样的病，这就是“疫病”，它是传染的。普通的感冒好治，流行的感冒，变化最快，热变最速，变证多端，那是不好治的。

 

一、 主症辨析

 

1.恶寒发热

 

也可以讲发热恶寒。不论你讲恶寒发热也好，或讲发热恶寒也好，这两个症状它是同时并见，不是单独出现。在发热的同时有恶寒，在恶寒的同时有发热，两者并见。这是感冒的第一个症状特点。这一点我们的古人早有认识，不是我们现在才认识的。如“因于露风，乃生寒热”（《素问·生气通天论》）；“风之伤人也，或为寒热”（《素问·咳论》）；“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”（《素问·骨空论》）；“病有发热恶寒者，发于阳也。无热无寒者，发于阴也”（《伤寒论》）。

 

“因于露风”，露风就是冒露风邪，换句话说就是感受了风邪，就出现恶寒发热。风邪伤人有许许多多的症状，其中有一个就是寒热。“风从外入，令人振寒”，首先就是阵阵寒冷，后面还加一个恶寒。所以恶寒发热也好，发热恶寒也好，都是两者并见。《伤寒论》讲得很清楚，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热无寒者，发于阴也”，阳，就是表。后世有医家说“有一分恶寒就有一分表证”，在发热的过程中只要看到有恶寒的迹象，你首先要考虑这个病人有感冒的症状。

 

2.鼻塞，流涕，打喷嚏

 

一个鼻子塞，二个流鼻涕，三个打喷嚏。这是第二个主症。

 

3.头痛或身痛

 

有的身上痛，有的身上不一定痛，但是他有不适，有不舒服。我们现在的教科书上有的写身痛，有的写头痛，有的写头痛一身不适也是可以的。

 

这是感冒的三大主症，而三个主症里面尤以恶寒发热为最突出、最重要。还有，舌苔薄白，脉浮。不论他是浮脉兼什么脉，但通常是浮脉，这是一般而言。有特殊的我就不多讲了。比如《金匮要略》不是有一个“浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”，那是另外的事了，尺脉浮那不是好事。我这讲的是一般情况。浮脉主表，表证就脉浮。

 

记得《医学心悟》里程钟龄讲过一句话：“一身之表里，全在于发热与潮热，恶寒与恶热，脉之浮沉以分之。”一身的表证和里证，怎么区分？一个，发热与潮热。发热是表证，潮热是里证；二个，恶寒与恶热。恶寒是表证，恶热是里证；三个，脉浮的是表证，脉沉的是里证。这就是我们临床分辨表里的一个基本的原则。

 

我们中医辨证，要以病人的症状表现为依据。我在上一堂讲座里曾经讲过，中医临床的辨证尽管法则很多，但是，关键是弄清病邪的性质和部位，这个部位就包括了表证和里证。所以我们临床上一定要弄清这个病人到底是表证还是里证。当然，这里面还有一个发病的时间问题。发病时间短，要考虑表证；发病时间长，要考虑里证。最基本的依据是什么？就是症状表现。所以刚才程钟龄讲的这个话就很重要。

 

二、 辨治要领

 

辨治，就是辨证论治。中医治感冒不是用一个方，也不是用几味成药可以治的，一定要辨证。不能辨证的中医，至少不是一个好中医。中医治病一定要在辨证的前提下然后施治。绝不是所有的感冒，千千万万的感冒我们用一个方，用几味药就可以敷衍的。那只是敷衍，那不是一个真正的中医。怎么辨？我觉得，辨治感冒病的要领是三条。

 

1.辨风寒与风热

 

刚才前面已经讲过了，“风者，百病之始也”，感冒外邪以风邪为主。但是，在主要的性质上有风寒和风热之别，这一点是绝对要搞清的。因为寒与热完全不同。风寒的和风热的，都是外感风邪，关键就是寒热的区别。风寒与风热怎么鉴别？

 

风寒的感冒，除了刚才讲的感冒主症以外，它有几个明显的特点。第一，恶寒较重。也就是说，恶寒要比发热重。第二，口不渴。第三，无汗。即使有汗，也是少汗。第四，舌苔薄白。第五，脉浮缓。教材上讲脉浮紧，浮紧你不一定会看，浮缓就好看，跳得稍微慢一点。这就是风寒感冒的特点。    

 

风热呢，也同样具有感冒的主症，但是它也有几个特点。第一，发热重恶寒轻，倒过来了。第二，口渴。第三，汗出，自汗。第四，舌苔薄黄，舌边尖红。即使是舌苔薄白，而舌边是红的。第五，脉浮数。风热有热象。有时候还喉咙痛，鼻子干燥，这都属于热象。

 

治感冒，一条基本的原则，就是发表，就是解散表邪。我们知道肺主宣发，肺主皮毛。不论你是皮毛受邪也好，不论你是口鼻而入受邪也好，都是伤肺气。肺气郁闭，就必须宣散。因为肺主宣发，要适应它本来的生理功能。所以一定要“汗而发之”，无疑要解表，没有其他的做法。《素问·标本病传论》讲：“从外之内者先治其外。”凡是外邪伤人的病，都要先治外，这是原则。《内经》说：“风者，百病之长也。”“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤郁而发热，当是之时，可汗而发之。”这就告诉我们，治疗感冒，它总的治疗原则是发汗解表。

 

（1）风寒感冒

 

由于寒主收敛，它郁遏阳气，所以必须发汗，必须解表。因此，风寒感冒的首要选方是荆防败毒散。如果这个人是老年人，或者是比较虚弱的人，有一个同样的方，叫人参败毒散。人参败毒散就是荆防败毒散除去荆芥、防风，加人参。人参你可以酌情处理。可以开党参，也可以开一点人参，都是可以的。一般我们用党参，这是风寒证。

 

（2）风热感冒

 

其症状前已陈述，它的主方就是银翘散或者桑菊饮。银翘散和桑菊饮怎么区别？两个方都是辛凉透表的方，两个方都是有原则的。《素问·阴阳应象大论》有一条治疗原则，这个原则叫“因其轻而扬之”，病邪比较轻，用宣扬的方法去治疗。吴鞠通根据这条原则，确立了另外一个原则，“治上焦如羽，非轻不举”。我们看看银翘散和桑菊饮里面的药是些什么药？因为“非轻不举”，尽是些轻扬的药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、芦根、金银花，包括荆芥。

 

银翘散和桑菊饮在临床上如何区别使用呢？我有一句最简单的话：全身症状明显的用银翘散，上呼吸道症状明显的用桑菊饮。这不就非常清楚了？鼻塞、咽痛、咳嗽，这是上呼吸道症状明显的，用桑菊饮；全身恶寒发热比较明显，一身不适，头痛比较明显的，用银翘散。这就是两者的区别。

 

使用银翘散和桑菊饮我们必须掌握其中的一个奥妙。这奥妙在什么地方？你读读吴鞠通的书就知道了，《温病条辨》给我们讲得挺清楚的。银翘散和桑菊饮的煎服方法是特殊的。我们现在的人熬药，不管什么药，一熬一个小时。有的懒一点，他熬半个小时；有的一个小时以后他就跑了，干别的去了，药也熬糊了。他以为是熬猪脚。

 

这个银翘散和桑菊饮是轻清上浮的药。我们用的是它的“气”，不是用它的“味”。你在那儿熬猪脚，一熬一个小时，你说还有什么作用？那个银翘散和桑菊饮不起半点作用了。所以，吴鞠通有句话，“香气大出即取服”，就要喝药。“日一剂，不尽，再剂”，一天吃两剂，都是可以的。取其轻清上浮，取其轻清宣透。我们是取它的“气”。所以银翘散和桑菊饮煎服的时候，医生一定要叮嘱。

 

中药是讲究煎服法的。现在的药店通常是用韩国的机子煎药。我实地观察了它是怎么煎药的。先泡，泡半个小时，然后煎，煎半个小时，然后取出水汁。这对于一般的药而言，可以的。但是，对于两种药，它是不可以的。一种就是我们讲的银翘散、桑菊饮，绝对不可以这么煎；二种，就是介类药，味厚的药。比如龟板、鳖甲、牡蛎、炮穿山甲、豹骨等等，那就煎不出汁来了。所以，针对这种特殊的煎服法，我们当医生的，临证的时候一定要交待病家。否则，你的银翘散开得再对，而煎服法不对，仍然没效！

 

2. 辨兼夹邪气

 

感冒固然是两大类，一个风寒，一个风热，但是有兼夹的邪气。这个兼夹的邪气我们如何看呢？看两点。第一，看病人的症状特点；第二，看季节气候的变化。症状特点是主要的。但是，也要结合四时的季节、气候的变化差异。

 

我们不仅要知道一年四季的基本变化，而且还要知道这一年中的特殊变化。比如今年是“戊子年”。“戊”是火运，今年是火运太过，所以今年的火气特别大，今年要注意防暑。火年意味着什么？火是属心的。那今年的火证就多，心火旺盛的病就多。火是克肺金的。用现代医学的话讲，肺是呼吸系统的主脏，克肺金就呼吸道的病多。这就是今年发病的倾向。

 

从季节的变异来讲，子年是少阴君火司天，今年的上半年气候以火热为主，尤其是第三个季度，暑假前后，是火热特别重的时候。而今年的入秋是湿气主司，火气过了之后接着就是湿气主司，所以估计今年的第四步就是刚刚入秋，在暑末秋初之际湿病特别多。这个时候，我们治感冒，就要考虑夹湿的比较多，湿病就比较多。今年的第五步是少阳相火主司，也就是深秋，到了接近冬季的时候，本来应该寒冷，突然火气主司，意味着什么？冬季反而来夏令，那就可能有传染病，风热感冒就可能较多。即使没有传染病，这个风热感冒必然会多。这个时候就要治风热感冒了。

 

为什么《内经》讲“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”？作为中医，不仅要了解人的生理病理，更要了解地理环境，还要了解天文气象知识。所以我们治感冒，你别看小小的感冒，为什么讲那么复杂？因为它确有这么复杂。除了根据病人的症状特点，还要参考时令、气候的变化。

 

感冒兼夹的邪气有哪几种呢？第一个，夹暑；第二个，夹湿；第三个，夹燥。也就是夹暑感冒，夹湿感冒，夹燥感冒。

 

（1）夹暑感冒

 

它有一个限制，必须在暑天，“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，这是《素问·热论》的原则。在夏至之前所受的外感病只能称为温病，在夏至之后所受的外感病——当然都是暑热病，所受的都是热邪——不称为温病，而称为暑病。夏至以后，从夏至开始，小暑，大暑，立秋，处暑，这个时间所得的外感病，一般是暑病。这是暑气当令。

 

《素问》讲“春伤于风”，“夏伤于暑”，“秋伤于湿”，“冬伤于寒”。春天一般受风邪，夏天一般受暑邪，秋天一般受湿邪，冬天一般受寒邪。为什么秋伤于湿呢？秋不是伤燥吗？你学了“运气学”就知道了。秋天，它是两气所主。前半个秋天是湿气所主，后半个秋天是燥气所主。讲“秋伤于燥”，没错。但是《内经》里面始终是讲的“秋伤于湿”，因为前半个秋天是湿气所主。可见外邪伤人具有强烈的季节性。

 

因此，在不同的季节看感冒，我们的诊断、处方用药就必然有所区别。当然要以症状特点为依据。比如夹暑感冒。首先，是在暑天；其次，它的症状，大热天出现恶寒发热，头痛身痛、无汗，很像是风寒感冒，可是他有心中烦，他有小便黄，或者有出汗。这就不能用荆防败毒散。你用银翘散跟荆防败毒散，都是没用的。用什么方呢？要用新加香薷饮。

 

吴鞠通讲：“手太阴温病，发热恶寒，头痛身疼，但汗不出者，新加香薷饮主之”。香薷，一味特殊的药。它的作用是两个：第一个，发汗解表；第二个，涤暑除湿，它有涤暑除湿的作用。所以，后世有医家曾经说香薷是夏月的“麻黄”。我们夏天不用麻黄而用香薷，它可以起到麻黄发汗解表的作用。但是，它可以起到麻黄不能起到的作用，就是涤暑祛湿。这就是香薷的特点。因此，夏日治夹暑感冒，要用新加香薷饮。

 

（2）夹湿感冒

 

夹湿有夹湿的特点，不一定要局限于夏秋季。其实，湿气一年四季皆有之。我发觉它还有地域的关系。比如长沙这个地方，湿气就特别大。今天的上午到中午，大家应该发现一个特点，所有的楼梯都在那儿“冒汗”。这是什么？这是湿气。人生活在这个环境之中，受不受湿呢？会受到湿气的。假如此时感冒，很可能就夹湿。

 

夹湿感冒的特点是什么？第一，有感冒的主症；第二，有湿证的特点。湿证的特点是什么？《素问·生气通天论》中讲，“因于湿，首如裹”。这个“首”怎么讲？这个首字两个意思。第一个意思，头称为首。受了湿邪以后头如裹，表现头部紧，头部沉重，头就特别的困，这个大脑就会受影响。

 

第二个意思，“首”，开始。湿病一开始，人的一身就沉重如裹。这是形容全身沉重。所以湿病的特点，第一个就是身重头重，一种沉重感，一种酸重感；第二个，就是胸闷脘痞，泛恶。什么叫泛恶？恶心欲呕，但是没有呕出来，想呕。胸闷，胸中痞闷；第三个，舌苔白腻，这个特点特别重要。中医看病不是量血压，中医是要看脉看舌的。中医看病不是拿听诊器的。

 

我们现在的老百姓看病，因为接触西医多，不仅接触西医多，而且接触那些假中医太多了。老百姓一看病，第一句话，“您给我量量血压看”，“您不帮我听一听啊”？我说我这儿是中医，不是量血压的，我也不拿听诊器的。那你中医是干什么的？中医是看脉的，中医是看舌的，这是至关重要的两项。你不会看舌，你怎么知道他邪气的浅深？你怎么知道他津液的存亡？

 

湿病，最大的特点：舌苔白腻。这个很重要。吴鞠通《温病条辨》曾经讲过湿温的特点：“头痛恶寒，身重疼痛，苔白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，病难速已，名曰湿温。”“头痛恶寒，身重疼痛”这是什么？这是表证，湿郁在表。它还有更重要的东西：苔白不渴，胸闷不饥。

 

治夹湿感冒，应该是两个方：第一个方，以表证为最突出的，就是一身酸痛沉重，头重痛，舌苔白腻，恶寒明显的，用羌活胜湿汤。第二个，就是吴鞠通刚才讲的，除了头痛恶寒、身重疼痛以外，有典型的胸闷不饥，用什么方？三仁汤。我们治疗夹湿感冒就用这两个方，足矣。

 

（3）夹燥感冒

 

“燥者干之”，燥气伤人，一定有干燥的特点。口鼻咽喉干燥，这是最重要的；或者是咽喉干而疼痛，甚至于鼻子里还有出血，咳嗽少痰，舌红少苔而且舌上干燥。但是首先要有感冒的主症：恶寒发热，鼻塞流涕，喷嚏头痛，脉浮，同时又有干燥的明显特点，不论在哪个期间，当然主要是深秋。这就是夹燥感冒。

 

要明确一点的是，秋天是一个分界线。前面是暑热，后面是寒冬。所以秋天有两种气候：一种是暑热之气未尽，二种是冬寒之气已临。所以秋天的气候比较复杂。燥，本来是凉气，“燥者，凉也”。但由于有这样一个夹杂的气候，复杂的因素，秋燥证又可以分为两种变化，正如温病学家所言，“秋伤燥气者，轻者为燥，重者为寒”。

 

在症状表现上就有两种证候：一种称为温燥，一种称为凉燥。什么叫温燥？燥夹热。什么叫凉燥？燥夹寒。但是，临床上总是以温燥为主。所以我们治疗秋燥证，主方是桑杏汤，或者是桑菊饮。如果，确确实实是属于凉燥，应该用杏苏散。比较而言，治秋燥的方也就是治疗外感夹燥的方，夹燥感冒的方应该是桑杏汤或者桑菊饮。

 

3.辨体质虚实

 

人的形体有厚薄，体质有强弱，年龄有老少，性别有男女，职业有脑力和体力的区别。如果给一个很文弱的人治感冒，我们用荆防败毒散，来他10剂，行不行？不行。这个人是个杀猪的，一头猪不要别人帮忙，一刀子就宰了。给他治感冒，你想想看，用药要怎么用？有的人一年三百六十五天时时患感冒。这是什么感冒？这是体质虚弱所致。所以我们临床治感冒，要辨别体质的强弱，要了解证候的虚实。

 

实证，我刚才在前面讲的一些都是实证。虚证呢？比如老人感冒，比如素体气虚的人，素体血虚的人，素体阴虚的人感冒，比如本来是文弱体质的人一年四季患感冒，怎么治？就必须要扶其虚，这点很重要。

 

我这儿还要顺便讲一点，风寒感冒和风热感冒，夹暑感冒，夹燥感冒，夹湿感冒，除了属于邪气确实有性质的差异之外，还有一个内在的因素。什么因素呢？邪气伤人，可以随人的体质产生变化。

 

我打个比方，假如咱们两个人出去，同时碰到疾风暴雨，两个人都被雨淋湿了。第二天两个人都感冒了。两人同时受一种邪气，同时发病，受邪在同一个地点，同一个时间——有“四同”，可不可以用同一个方？不一定。为什么？有一个内在因素，要看这两个人体质是不是一样。

 

如果一个是阳体，一个是阴体，阴体的人，显然是一个风寒感冒；而阳体的人，是一个风热感冒。为什么？因为病邪伤人，可以随着人的体质差异而有不同的变化。我们后面要讲“痹证”，它就非常明显地显露了这个特点。同样是风寒湿气伤人，可是偏偏在有些人身上邪气是从热化，这就是体质使然。

 

再比如喝酒，一桌人在喝酒，都醉了。你去观察，这一桌人醉酒以后，是两种不同的反应。一种人开始挽衣袖了，脱衣服了，眼红脖子粗，就开始大叫大喊了，甚至要跟人吵架，声音特别粗。第二种人，就钻到桌子底下，到桌子下面睡觉去了。绝对是这两种反应。为什么？同样喝酒，同时醉酒，为什么反应不一样呢？体质使然。这是一个复杂的因素。

 

所以我们不要以为风热感冒、风寒感冒就一定是某种邪气。当然，邪气性质不可变，但是它可以随着人的体质而变化。尽管这个人是风寒感冒，因为他的体质是一个火热的阳体，他表现的必然是火热证候；这个人素体阳虚，尽管是属于风热之邪，他也会从寒化。所以我们必须要注意人的体质的虚实盛衰。

 

体虚感冒在临床上最常见的是气虚感冒。我们教科书上还列有阴虚感冒，血虚感冒，这不应该列入在感冒的范围内。只能说感冒病人素体阴虚，感冒病人素体血虚，应该这么处理，只能这样说。

 

而气虚感冒为什么应该列入主要一条呢？因为气虚以后体表失去固护，最容易感冒。气虚感冒的症状除了感冒的主症以外，还有三大主症。第一，最容易反复感冒；第二，疲乏，自汗；第三，脉肯定虚弱。主方应该是玉屏风散或者是参苏饮。气虚感冒如果出现明显的恶寒肢冷，手足冷，舌淡，舌苔薄白，口不渴，这就由气虚进了一步，出现阳虚了。就是阳虚感冒了。张仲景有一个很好的方，就是桂枝新加汤，又称为桂枝人参新加汤。

 

三、个人经验

 

1.感冒的用药必须结合时令气候

 

我刚才前面讲的，兼夹邪气，我们就必须依据时令气候的变化来指导诊断和处方。

 

比如，春天。春天是什么气所主？第一是厥阴风木主令；第二是少阳初生之气，阳气升发的季节。“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣。”而厥阴者，肝也；少阳者，胆也。换句话讲，是肝胆之气主司的时候。所以春天的感冒，是风热证也好，是风寒证也好，都要重视一个方：小柴胡汤。

 

当然柴胡汤有柴胡汤的主症，寒热往来，口苦，呕逆。没有呕逆，也没有明显的口苦，在这种情况下，不用柴胡汤也要用柴胡。柴胡是干什么的？小柴胡汤的柴胡，我们是讲和解少阳枢机，少阳为枢。但是，我们要推敲一下柴胡本身的作用。它是个什么药？

 

它本是一味解表药。《药性赋》里面讲得很清楚：“疗肌解表，干葛先而柴胡次之。”柴胡是入胆的，它也可以入肝，肝胆相表里。四逆散，柴胡疏肝汤，逍遥散，柴胡干嘛的？疏肝的。在补中益气汤里，柴胡干嘛呢？升提的。但是柴胡还有另外一个作用，那就是解表的作用。它不仅入少阳入厥阴，而且可以解表。所以，春天治感冒一定要用柴胡。

 

比如春天治风热感冒，我就常用银翘散加柴胡，或者是银翘散合小柴胡汤。柴胡可以重用。如果要用它解表的一面，柴胡可以用到15克，乃至30克，这才能够发挥它解表的作用。这是一点小经验。

 

夏天夹暑感冒，我刚才讲了，新加香薷饮。后世有一些医家把新加香薷饮里面再加两味药，一个茯苓，一个甘草，称之为五味香薷饮。我不同意这一点。为什么？疗效不好，不如吴鞠通的新加香薷饮效果好。

 

我琢磨，夏季是暑湿季节，新加香薷饮确实还有它不足的地方。加点什么药呢？我通过几十年的摸索，加了两味非常有效的药。一味药是必加的药，滑石。为什么要加滑石？滑石，利湿清暑，它的作用非常的好。不是有个“六一散”吗？专门解暑的。为什么要加滑石呢？不是随便加的。它可以利小便，渗湿。它是清暑渗湿，也可以讲淡渗利湿，远远超过茯苓。

 

还有一味药，要适时而加。适什么时呢？夹暑感冒，如果病人出现舌苔黄或者黄滑或者黄腻，口苦尿赤，这是明显的热化，要加一味黄芩。没有热化不要加黄芩，要有热化才加黄芩。这就是新加香薷饮的变化之所在。

 

秋天，燥气所主。用桑杏汤，用桑菊饮固然不错，但是，有的时候力量却显不够，因为毕竟是轻剂，还可以加点荆芥或苏叶。

 

冬天是寒气所主。比如去年大寒以后出现大冰冻，在我们湖南省这个地方严寒出奇。这个时候如果人感冒，一定是寒气很重。寒主收引，如果你不考虑这个时令而只用些常用药，那就不行。所以冬天的感冒，尽管是风热感冒，也要加一点辛温的药，那风寒感冒就更不用说了。常用的荆防败毒散本身就是治风寒的，都是辛温的药。假如是风热感冒，我也要加用一点辛温发散的药，借助它的发散作用，这才与冬天寒凝所主的季令相符合。加用什么药呢？羌活，防风。

 

2.治疗感冒高热，用表里双解法

 

临床最常见的是小孩。小孩最容易发高烧的时间是十岁以前。这个表里双解法不是我发明的，我们的老祖宗张仲景早就发明了。我们看看大柴胡汤。有柴胡走表的，有大黄、枳实走里的，这不就是表里双解吗？葛根黄芩黄连汤治协热下利，葛根干嘛的？走表的。黄连、黄芩是干嘛的？入里清热。这不就是表里双解法吗？我们老祖宗早就用过了。

 

刘河间的防风通圣散，防风、荆芥、麻黄解表的，大黄、芒硝通大便入里的，也是表里双解法。我的“表里双解法”不是指张仲景的，也不是指刘河间的，是我的个人创造。这个个人创造是我在临床上反复摸索的，不是用一次两次，而是用了千次以上。所以这个是可靠的。

 

第一个表里双解法，就是感冒高烧并发肺炎，尤其是小孩。西医不是讲“肺炎”吗？又高烧又咳嗽又气喘，怎么办？麻杏石甘汤加大黄。张仲景没讲过“麻杏石甘汤加大黄”，这个“加大黄”是熊某人加的。肺炎高烧老是退不下来，邪壅于表，热遏于里，肺气壅遏——为什么不从大肠通一下呢？肺与大肠相表里。可以一面宣肺气解表，另外一面通腑气。使邪气迅速有出路。要是张仲景老爷爷还健在的话，我要向他老人家请示一下这个主意行不行。我相信他会点头同意的。就是麻杏石甘汤加大黄。这可以说是个秘诀。

 

第二个，就是小儿急性扁桃体炎，包括扁桃体脓肿。扁桃体炎大多是感冒以后引发了扁桃体肿大，严重的出现化脓。它有一个明显的高烧不退的特点，烧到41℃那是家常便饭。要知道喉咙这个部位，“喉主天气，咽主地气”。司天气者，谁所主？肺所主。司地气者，谁所主？胃所主。一个是肺，一个是胃。肺是五脏之一，胃是六腑之一。感冒以后，外邪闭塞，壅遏肺气，而胃中素有燥热。外邪郁闭，燥热郁遏上冲咽喉，就形成了咽喉红肿。怎么治？宣散肺气解表。银翘散、桑菊饮不是宣散肺气治风热感冒的吗？那胃之燥热怎么办呢？加大黄。就是用银翘散加大黄。吴鞠通用银翘散的时候从来没加过大黄，我这里加了大黄。这是治疗风热感冒，尤其是急性扁桃体炎发高热的一个妙招。

 

第三个表里双解的例子就是防风通圣散。恶寒，头痛，身疼，口苦，大便秘结——典型的实证，用刘河间的防风通圣散。

 

3.对寒热夹杂证，应当寒热合治

 

临床上，疾病表现是千变万化、纷繁复杂的，绝对不是按我们书上讲的去患病。如果是单纯的风寒证，好治；单纯的风热证，好治；如果寒证和热证搅和在一起，怎么办？寒热夹杂，既有恶寒、头痛、身疼、无汗，寒证；也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄。这是个寒热夹杂证，你就要寒热同治，寒热合治，既要用辛温药解表，又要用清凉的药清里热。刚才我举的防风通圣散其实就是其中一个例子。防风通圣散怎么个寒热夹杂？除了恶寒、身痛、头痛、无汗以外，它还有大便秘结，口苦尿黄。或者有恶寒、头痛、身疼以外，还有口苦、尿黄、口渴、头痛明显。用什么方？用程钟龄的柴葛解肌汤。

 

4.小儿感冒的证治特点

 

我们诊治小儿，是有专门知识的。小孩一来，我把他手一拉，或者是你还没拉他的手，他一看你穿白大褂他就叫。此时你的眼睛应当笔直直地盯着小孩嘴巴，这是诀窍。你手一拉，他“哇”一声叫，越叫得大越好，喉咙、舌子，一眼看得清清楚楚。如果你不懂这一点，看完经纹然后再看嘴巴，你要他张嘴，他死都不会张嘴。就是把牙齿撬得出了血他也不张嘴，看你怎么办？结果把小孩整得哇哇叫。我上次不是讲了吗？我说中医除了扎实的理论功底，除了丰富的临床经验，还有更重要的一条，就是敏捷的思维反应。反应要特别快。你在门诊上自己呆头呆脑，你说你看得好病吗？你自己要灵活一点。

 

我们治小儿感冒，证治有什么特点呢？

 

第一，小儿的用药宜轻缓。我开荆防败毒散是不是要像大人一样开？不行的。小儿的风寒感冒不能用荆防败毒散。用什么方？用杏苏饮。风热感冒可以用银翘散，可以用桑菊饮。

 

第二，小孩服药有特殊的方法。我们大人喝药喝一杯，有一些猛一点的喝一大碗。那小孩可不可以这样？不行的。小孩你灌他这么一杯，你想想看会怎么样？这都是些不明白的人，他认为药喝得越多就越好。这是不行的，要少量多餐。这是服药的方法。

 

第三，小孩的变证特别快，变证多端。发热不退，马上变成惊风。发热感冒不好，第二天就是咳嗽，第三天说不定就是肺炎喘促。现在西医院讲个“支原体感染”，把那些家长吓死了。从来没听讲过什么“支原体”，这得了啊？他以为是“艾滋病”来了。其实就是感冒的传变。小儿感冒传变得最快，不是肺炎，就是惊风，就是扁桃体炎，这是一个特点。因此，治小孩病要立取速效。

 

第四，小孩感冒最容易夹食。小孩一般吃东西都没有准确定量定数，容易膈食。所以小孩一感冒往往多夹食。如果小孩肚子胀，呕吐，不管你感冒如何，在感冒的处方上一定要加上消导药。“三仙”啊：山楂、神曲、麦芽、莱菔子；大便不通加枳实、大黄。这就是我们治疗小孩的证治特点。

 

四、病案举例

 

例一、邓某，女，40岁。这个病人是我们学校的一个老师。2001年暑假期间，突患发热，开始39℃，送医院急诊室。第三天热势高达41℃，持续5天，热势不减，已请中医会诊。第一次处方银翘散，第二次处方大剂白虎汤。处方我看了，石膏用60克，服药后高热还是41℃。白虎汤吃了3付没下来。我们学校领导去找我了。说，你快去，病人危险了。白虎汤石膏用60克，物理降温也用了，可是体温41℃就是下不来。40岁的成年人，当然危险呀。

 

病至第六天我去病人那儿看看。我进门第一眼，看见这个病人睡在床上，身上盖着毛毯。当时什么气候？大家穿短袖衣，吹空调。她却盖着一床毛毯。给我第一印象，表证。恶寒发热，这是一个最基本的常识。你再热，我不管你40℃、41℃，你恶寒啊，发热温度那么高，怎么冒出一个恶寒呢？这个毯子盖得反常嘛。

 

患者身热如火，身无汗出。我问她，她说微恶风寒，口不甚渴，其他没什么症状。我说你头痛吗？不明显。就是发高烧，就是恶寒。她那时有些迷糊，讲话都颠三倒四。舌苔白腻，脉浮数。

 

我们学校有个领导陪我在那儿看。他说可不可以治？我说可以治。有什么特效药没有？他说什么时候可以退烧？我说大概一天吧。一天？他感到好奇怪。我说一天可以退烧。明明是个表证嘛，这就是个标准的夹暑感冒。大家可以开处方了吧。新加香薷饮加滑石。三付药。第一付药吃完，就退烧了。中医治病，辨证选方一定要准。这是第一个病例。

 

例二、章某，女，32岁，是长沙邮电局的一个职工。2005年春天突感发热恶寒，体温高达40℃以上。恶寒明显，头痛，一身疼痛。经医院中西结合治疗一周余，诸症未减。高热，恶寒，头痛。头痛在哪些部位呢？头额、两侧及后头项部，就是满脑皆痛。一身疼痛，而且他在那儿唉哟唉哟，一声一声地喊。他说高烧他无所谓，他就是疼得受不住。一摸，身热如火。但又明显地恶寒。既恶寒又高热，既头痛又身疼，并且口渴，口苦，自汗，舌苔黄白相兼，脉弦数有力。

 

大家分析一下。这是一个什么证？她第一症状是恶寒发热，这可以算一个重症感冒。症状比较突出，比较重。这是一个典型的寒热夹杂的感冒。这个头痛有一个特点。我们后面要讲头痛的。前额痛属阳明，两侧痛属少阳，后脑部痛属太阳。这三个地方都痛，总称为三阳，三阳头痛。三阳都是表，典型的恶寒发热，这是表证。口渴，脉象弦数，舌苔黄，这是热证。这不就是一个寒热夹杂吗？怎么治？用我刚才讲过的，柴葛解肌汤。就这个方，好得很快。

 

急证，特别是危急病证，它有个明显的特点，不是好得快，就是死得快。所以你救急抢险就要搞得快。“譬犹拯溺救焚，岂容整冠束发”，救治病人跟救水救火一样，你还在那儿慢腾腾的。等我把帽子戴好，我把鞋子穿好，再来。那怎么行？急证就是救急抢险，要让人家好得快。好得不快就危险了。

 

例三、张某，男，5岁，是省电视台的一个小孩，在省儿童医院会诊的病例。发热，热势高达40℃，送儿童医院救治。至第三天，热势高达41℃。至第六天，热势丝毫未减。患儿出现沉睡状态，手足时作掣动，高热持续不退。

 

诊察时小孩高热如火，但是鼻子里有鼻涕。而且畏寒，热得不行，鼻子里却有鼻涕，这是感冒啊。喉中扁桃体明显肿大并且有化脓点。患儿因为持续高烧所以昏昏欲睡，但是你叫他，他睁眼。说明没有昏迷，神志还清醒。他是因为高烧，精神极其疲乏。双手不时地颤抖，不欲饮食，时欲呕逆。我问他大便怎么样。家人说小孩这几天没吃东西，也没解大便。舌苔薄白而黄，纹紫，脉浮数。这就是我刚才讲的感冒引起的急性扁桃体炎的高热不退。用的就是表里双解法，银翘散加大黄。就这个方，一天之内就退烧了，好得挺快的。

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• 本文摘自《从经典到临床——熊继柏《内经》与临证治验十三讲》，人民卫生出版社出版。著述/熊继柏，编辑/王超。

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