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熊继柏:讲一个不能轻视的小病——感冒

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感冒这个病,又小又大,又安全又危险,评价一个中医到底治病水平怎么样?只看他会不会治感冒,就是一个重要的参考指标。本篇讲座是熊老08年的讲课,对感冒的各种证型都给了一个他临床常用的方案,结尾的三个病例更是个个惊心动魄,很有收获。

感冒证治

作者/熊继柏

 

我们从今天开始讲病证。今天讲第一个病:感冒。

 

感冒是个小病,也是个最常见的病。但是,我们却不可小视。清代的名医徐大椿,这是个很聪明的人,又叫徐灵胎。他有一句话,他说:“伤风不醒,便成痨。”感冒称为“伤风”,“不醒”就是“不愈”——“便成痨”,会变成痨病的。意思是,我们不可小视伤风,这是一个难治的病。绝不是用“白加黑”,或几粒“速效伤风胶囊”就可以解决的,当然可以解决一些,但是稍微复杂一点你就解决不了了。我今天分几个重点讲。

 

所谓感冒,感是感受,冒是触冒。感受触冒外邪,就称为感冒。外邪包括六淫,但是以风邪为主。因为《素问·生气通天论》里讲:“风者,百病之始也。”指出风邪是外感疾患的先导。一切外感疾患以风为首,以风为主。所以,感冒是感受触冒外邪,也就是感受触冒风邪,这就是感冒。

 

感冒这个名称,在我们的中医经典里面没有正式命名,也就是说在《黄帝内经》,在《伤寒论》、《金匮要略》那个时代,我们的祖先还没有讲“感冒”这个名词,这个病名。     

 

《内经》里面有“感”,有“感于”,有“伤于”,有“两感”,说的都是属于“感冒”这一系列的病,但是它就是不讲“感冒”这两个字。

 

“感”,《素问·阴阳应象大论》讲:“天之邪气,则害人五藏;水谷之寒热,则害于六府;地之湿气,则害皮肉筋脉。”这里就有一个“感”字。

 

《素问·六元正纪大论》讲:“感于寒湿。”《素问·咳论》又讲:“感于寒则受病,微则为咳。”这就多了一个字为“感于”,感于什么什么邪气就会发病,这是第二个。

 

第三个,“伤于”。《素问·太阴阳明论》里讲:“伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。”这都是原话。有伤于风邪的,有伤于湿邪的,伤了以后发病的部位都不一样。这就出了一个“伤于”。在《素问·热论》里面还有一个病证叫“两感于寒”。两感,它是有所指的,是指表里两经同时感受寒邪,称为两感。

 

我们看到《黄帝内经》没有“感冒”这个术语,但是它有“感”、“感于”、“伤于”和“两感”,已经明确提出了一个“感”字,这个“感”就是感受外邪的意思。

 

《伤寒论》没有讲“感冒”,也没有讲“感于”,讲什么呢?它换了个字眼。我们知道,《伤寒论》是外感病的专著,专论外感病的。外感病的初起,太阳病中两个证:一个“中风”,一个“伤寒”。大家读过《伤寒论》,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”;“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。 

 

这里一个“中风”,一个“伤寒”,都是太阳病的表证初起病证,可是它没讲“感冒”,它比感冒要重得多,它不称感冒,但是它属于外感病证。

 

温病学家讲“温病”,都是讲的外感热病。《温病学》是专讲外感热病的,可是它只有外感,它也没讲“感冒”。比如叶天士的书《外感温热篇》,陈平伯的书叫《外感温病篇》,叫“外感”两个字,但是都没讲“感冒”。

 

那这个“感冒”从哪里来的呢?

 

“感冒”这个名词是从明代开始的。明代张景岳《景岳全书》首先提出“感冒”,“人有感冒外邪者,当不时即治”,明确提出“感冒”这个病名,“感冒外邪”。接着又有一个姓吴的医家叫吴崑,他写的一部小书,叫《医方考》。《医方考》里面就讲:“六气袭人,重者为中,次者为伤,轻者为感冒。”我们今天的《内科学》,不论哪一本《内科学》,第一个病讲的都是感冒。感冒从哪里来的呢?这个病名,就是从明代的张景岳开始的,是指感受触冒外邪的疾病,就称为“感冒”。

 

感冒有两种。第一种,是普通的感冒;第二种,是流行感冒。这是我们现代的认识,古人还没有这么讲。所有的感冒都有轻重不同的传染性,但是,一旦造成大的流行,它就不是一般的感冒了。症状是感冒的症状,但是它可以造成大的流行。古人讲:“一人得之谓之温,一方得之谓之疫。”大片大片地患同一个病证,中医就称为“疫病”,西医称为流行性传染病。《素问·刺法论》讲过:“五疫之至,皆相染易,无论大小,病状相似。”不论男女老少,一方的人或者大片的人得同样的病,这就是“疫病”,它是传染的。普通的感冒好治,流行的感冒,变化最快,热变最速,变证多端,那是不好治的。

 

一、 主症辨析

 

1.恶寒发热

 

也可以讲发热恶寒。不论你讲恶寒发热也好,或讲发热恶寒也好,这两个症状它是同时并见,不是单独出现。在发热的同时有恶寒,在恶寒的同时有发热,两者并见。这是感冒的第一个症状特点。这一点我们的古人早有认识,不是我们现在才认识的。如“因于露风,乃生寒热”(《素问·生气通天论》);“风之伤人也,或为寒热”(《素问·咳论》);“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒”(《素问·骨空论》);“病有发热恶寒者,发于阳也。无热无寒者,发于阴也”(《伤寒论》)。

 

“因于露风”,露风就是冒露风邪,换句话说就是感受了风邪,就出现恶寒发热。风邪伤人有许许多多的症状,其中有一个就是寒热。“风从外入,令人振寒”,首先就是阵阵寒冷,后面还加一个恶寒。所以恶寒发热也好,发热恶寒也好,都是两者并见。《伤寒论》讲得很清楚,“病有发热恶寒者,发于阳也,无热无寒者,发于阴也”,阳,就是表。后世有医家说“有一分恶寒就有一分表证”,在发热的过程中只要看到有恶寒的迹象,你首先要考虑这个病人有感冒的症状。

 

2.鼻塞,流涕,打喷嚏

 

一个鼻子塞,二个流鼻涕,三个打喷嚏。这是第二个主症。

 

3.头痛或身痛

 

有的身上痛,有的身上不一定痛,但是他有不适,有不舒服。我们现在的教科书上有的写身痛,有的写头痛,有的写头痛一身不适也是可以的。

 

这是感冒的三大主症,而三个主症里面尤以恶寒发热为最突出、最重要。还有,舌苔薄白,脉浮。不论他是浮脉兼什么脉,但通常是浮脉,这是一般而言。有特殊的我就不多讲了。比如《金匮要略》不是有一个“浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里”,那是另外的事了,尺脉浮那不是好事。我这讲的是一般情况。浮脉主表,表证就脉浮。

 

记得《医学心悟》里程钟龄讲过一句话:“一身之表里,全在于发热与潮热,恶寒与恶热,脉之浮沉以分之。”一身的表证和里证,怎么区分?一个,发热与潮热。发热是表证,潮热是里证;二个,恶寒与恶热。恶寒是表证,恶热是里证;三个,脉浮的是表证,脉沉的是里证。这就是我们临床分辨表里的一个基本的原则。

 

我们中医辨证,要以病人的症状表现为依据。我在上一堂讲座里曾经讲过,中医临床的辨证尽管法则很多,但是,关键是弄清病邪的性质和部位,这个部位就包括了表证和里证。所以我们临床上一定要弄清这个病人到底是表证还是里证。当然,这里面还有一个发病的时间问题。发病时间短,要考虑表证;发病时间长,要考虑里证。最基本的依据是什么?就是症状表现。所以刚才程钟龄讲的这个话就很重要。

 

二、 辨治要领

 

辨治,就是辨证论治。中医治感冒不是用一个方,也不是用几味成药可以治的,一定要辨证。不能辨证的中医,至少不是一个好中医。中医治病一定要在辨证的前提下然后施治。绝不是所有的感冒,千千万万的感冒我们用一个方,用几味药就可以敷衍的。那只是敷衍,那不是一个真正的中医。怎么辨?我觉得,辨治感冒病的要领是三条

 

1.辨风寒与风热

 

刚才前面已经讲过了,“风者,百病之始也”,感冒外邪以风邪为主。但是,在主要的性质上有风寒和风热之别,这一点是绝对要搞清的。因为寒与热完全不同。风寒的和风热的,都是外感风邪,关键就是寒热的区别。风寒与风热怎么鉴别?

 

风寒的感冒,除了刚才讲的感冒主症以外,它有几个明显的特点。第一,恶寒较重。也就是说,恶寒要比发热重。第二,口不渴。第三,无汗。即使有汗,也是少汗。第四,舌苔薄白。第五,脉浮缓。教材上讲脉浮紧,浮紧你不一定会看,浮缓就好看,跳得稍微慢一点。这就是风寒感冒的特点。    

 

风热呢,也同样具有感冒的主症,但是它也有几个特点。第一,发热重恶寒轻,倒过来了。第二,口渴。第三,汗出,自汗。第四,舌苔薄黄,舌边尖红。即使是舌苔薄白,而舌边是红的。第五,脉浮数。风热有热象。有时候还喉咙痛,鼻子干燥,这都属于热象。

 

治感冒,一条基本的原则,就是发表,就是解散表邪。我们知道肺主宣发,肺主皮毛。不论你是皮毛受邪也好,不论你是口鼻而入受邪也好,都是伤肺气。肺气郁闭,就必须宣散。因为肺主宣发,要适应它本来的生理功能。所以一定要“汗而发之”,无疑要解表,没有其他的做法。《素问·标本病传论》讲:“从外之内者先治其外。”凡是外邪伤人的病,都要先治外,这是原则。《内经》说:“风者,百病之长也。”“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤郁而发热,当是之时,可汗而发之。”这就告诉我们,治疗感冒,它总的治疗原则是发汗解表。

 

(1)风寒感冒

 

由于寒主收敛,它郁遏阳气,所以必须发汗,必须解表。因此,风寒感冒的首要选方是荆防败毒散。如果这个人是老年人,或者是比较虚弱的人,有一个同样的方,叫人参败毒散。人参败毒散就是荆防败毒散除去荆芥、防风,加人参。人参你可以酌情处理。可以开党参,也可以开一点人参,都是可以的。一般我们用党参,这是风寒证。

 

(2)风热感冒

 

其症状前已陈述,它的主方就是银翘散或者桑菊饮。银翘散和桑菊饮怎么区别?两个方都是辛凉透表的方,两个方都是有原则的。《素问·阴阳应象大论》有一条治疗原则,这个原则叫“因其轻而扬之”,病邪比较轻,用宣扬的方法去治疗。吴鞠通根据这条原则,确立了另外一个原则,“治上焦如羽,非轻不举”。我们看看银翘散和桑菊饮里面的药是些什么药?因为“非轻不举”,尽是些轻扬的药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、芦根、金银花,包括荆芥。

 

银翘散和桑菊饮在临床上如何区别使用呢?我有一句最简单的话:全身症状明显的用银翘散,上呼吸道症状明显的用桑菊饮。这不就非常清楚了?鼻塞、咽痛、咳嗽,这是上呼吸道症状明显的,用桑菊饮;全身恶寒发热比较明显,一身不适,头痛比较明显的,用银翘散。这就是两者的区别。

 

使用银翘散和桑菊饮我们必须掌握其中的一个奥妙。这奥妙在什么地方?你读读吴鞠通的书就知道了,《温病条辨》给我们讲得挺清楚的。银翘散和桑菊饮的煎服方法是特殊的。我们现在的人熬药,不管什么药,一熬一个小时。有的懒一点,他熬半个小时;有的一个小时以后他就跑了,干别的去了,药也熬糊了。他以为是熬猪脚。

 

这个银翘散和桑菊饮是轻清上浮的药。我们用的是它的“气”,不是用它的“味”。你在那儿熬猪脚,一熬一个小时,你说还有什么作用?那个银翘散和桑菊饮不起半点作用了。所以,吴鞠通有句话,“香气大出即取服”,就要喝药。“日一剂,不尽,再剂”,一天吃两剂,都是可以的。取其轻清上浮,取其轻清宣透。我们是取它的“气”。所以银翘散和桑菊饮煎服的时候,医生一定要叮嘱。

 

中药是讲究煎服法的。现在的药店通常是用韩国的机子煎药。我实地观察了它是怎么煎药的。先泡,泡半个小时,然后煎,煎半个小时,然后取出水汁。这对于一般的药而言,可以的。但是,对于两种药,它是不可以的。一种就是我们讲的银翘散、桑菊饮,绝对不可以这么煎;二种,就是介类药,味厚的药。比如龟板、鳖甲、牡蛎、炮穿山甲、豹骨等等,那就煎不出汁来了。所以,针对这种特殊的煎服法,我们当医生的,临证的时候一定要交待病家。否则,你的银翘散开得再对,而煎服法不对,仍然没效!

 

2. 辨兼夹邪气

 

感冒固然是两大类,一个风寒,一个风热,但是有兼夹的邪气。这个兼夹的邪气我们如何看呢?看两点。第一,看病人的症状特点;第二,看季节气候的变化。症状特点是主要的。但是,也要结合四时的季节、气候的变化差异。

 

我们不仅要知道一年四季的基本变化,而且还要知道这一年中的特殊变化。比如今年是“戊子年”。“戊”是火运,今年是火运太过,所以今年的火气特别大,今年要注意防暑。火年意味着什么?火是属心的。那今年的火证就多,心火旺盛的病就多。火是克肺金的。用现代医学的话讲,肺是呼吸系统的主脏,克肺金就呼吸道的病多。这就是今年发病的倾向。

 

从季节的变异来讲,子年是少阴君火司天,今年的上半年气候以火热为主,尤其是第三个季度,暑假前后,是火热特别重的时候。而今年的入秋是湿气主司,火气过了之后接着就是湿气主司,所以估计今年的第四步就是刚刚入秋,在暑末秋初之际湿病特别多。这个时候,我们治感冒,就要考虑夹湿的比较多,湿病就比较多。今年的第五步是少阳相火主司,也就是深秋,到了接近冬季的时候,本来应该寒冷,突然火气主司,意味着什么?冬季反而来夏令,那就可能有传染病,风热感冒就可能较多。即使没有传染病,这个风热感冒必然会多。这个时候就要治风热感冒了。

 

为什么《内经》讲“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以长久”?作为中医,不仅要了解人的生理病理,更要了解地理环境,还要了解天文气象知识。所以我们治感冒,你别看小小的感冒,为什么讲那么复杂?因为它确有这么复杂。除了根据病人的症状特点,还要参考时令、气候的变化。

 

感冒兼夹的邪气有哪几种呢?第一个,夹暑;第二个,夹湿;第三个,夹燥。也就是夹暑感冒,夹湿感冒,夹燥感冒。

 

(1)夹暑感冒

 

它有一个限制,必须在暑天,“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”,这是《素问·热论》的原则。在夏至之前所受的外感病只能称为温病,在夏至之后所受的外感病——当然都是暑热病,所受的都是热邪——不称为温病,而称为暑病。夏至以后,从夏至开始,小暑,大暑,立秋,处暑,这个时间所得的外感病,一般是暑病。这是暑气当令。

 

《素问》讲“春伤于风”,“夏伤于暑”,“秋伤于湿”,“冬伤于寒”。春天一般受风邪,夏天一般受暑邪,秋天一般受湿邪,冬天一般受寒邪。为什么秋伤于湿呢?秋不是伤燥吗?你学了“运气学”就知道了。秋天,它是两气所主。前半个秋天是湿气所主,后半个秋天是燥气所主。讲“秋伤于燥”,没错。但是《内经》里面始终是讲的“秋伤于湿”,因为前半个秋天是湿气所主。可见外邪伤人具有强烈的季节性。

 

因此,在不同的季节看感冒,我们的诊断、处方用药就必然有所区别。当然要以症状特点为依据。比如夹暑感冒。首先,是在暑天;其次,它的症状,大热天出现恶寒发热,头痛身痛、无汗,很像是风寒感冒,可是他有心中烦,他有小便黄,或者有出汗。这就不能用荆防败毒散。你用银翘散跟荆防败毒散,都是没用的。用什么方呢?要用新加香薷饮

 

吴鞠通讲:“手太阴温病,发热恶寒,头痛身疼,但汗不出者,新加香薷饮主之”。香薷,一味特殊的药。它的作用是两个:第一个,发汗解表;第二个,涤暑除湿,它有涤暑除湿的作用。所以,后世有医家曾经说香薷是夏月的“麻黄”。我们夏天不用麻黄而用香薷,它可以起到麻黄发汗解表的作用。但是,它可以起到麻黄不能起到的作用,就是涤暑祛湿。这就是香薷的特点。因此,夏日治夹暑感冒,要用新加香薷饮。

 

(2)夹湿感冒

 

夹湿有夹湿的特点,不一定要局限于夏秋季。其实,湿气一年四季皆有之。我发觉它还有地域的关系。比如长沙这个地方,湿气就特别大。今天的上午到中午,大家应该发现一个特点,所有的楼梯都在那儿“冒汗”。这是什么?这是湿气。人生活在这个环境之中,受不受湿呢?会受到湿气的。假如此时感冒,很可能就夹湿。

 

夹湿感冒的特点是什么?第一,有感冒的主症;第二,有湿证的特点。湿证的特点是什么?《素问·生气通天论》中讲,“因于湿,首如裹”。这个“首”怎么讲?这个首字两个意思。第一个意思,头称为首。受了湿邪以后头如裹,表现头部紧,头部沉重,头就特别的困,这个大脑就会受影响。

 

第二个意思,“首”,开始。湿病一开始,人的一身就沉重如裹。这是形容全身沉重。所以湿病的特点,第一个就是身重头重,一种沉重感,一种酸重感;第二个,就是胸闷脘痞,泛恶。什么叫泛恶?恶心欲呕,但是没有呕出来,想呕。胸闷,胸中痞闷;第三个,舌苔白腻,这个特点特别重要。中医看病不是量血压,中医是要看脉看舌的。中医看病不是拿听诊器的。

 

我们现在的老百姓看病,因为接触西医多,不仅接触西医多,而且接触那些假中医太多了。老百姓一看病,第一句话,“您给我量量血压看”,“您不帮我听一听啊”?我说我这儿是中医,不是量血压的,我也不拿听诊器的。那你中医是干什么的?中医是看脉的,中医是看舌的,这是至关重要的两项。你不会看舌,你怎么知道他邪气的浅深?你怎么知道他津液的存亡?

 

湿病,最大的特点:舌苔白腻。这个很重要。吴鞠通《温病条辨》曾经讲过湿温的特点:“头痛恶寒,身重疼痛,苔白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,病难速已,名曰湿温。”“头痛恶寒,身重疼痛”这是什么?这是表证,湿郁在表。它还有更重要的东西:苔白不渴,胸闷不饥

 

治夹湿感冒,应该是两个方:第一个方,以表证为最突出的,就是一身酸痛沉重,头重痛,舌苔白腻,恶寒明显的,用羌活胜湿汤。第二个,就是吴鞠通刚才讲的,除了头痛恶寒、身重疼痛以外,有典型的胸闷不饥,用什么方?三仁汤。我们治疗夹湿感冒就用这两个方,足矣。

 

(3)夹燥感冒

 

“燥者干之”,燥气伤人,一定有干燥的特点。口鼻咽喉干燥,这是最重要的;或者是咽喉干而疼痛,甚至于鼻子里还有出血,咳嗽少痰,舌红少苔而且舌上干燥。但是首先要有感冒的主症:恶寒发热,鼻塞流涕,喷嚏头痛,脉浮,同时又有干燥的明显特点,不论在哪个期间,当然主要是深秋。这就是夹燥感冒。

 

要明确一点的是,秋天是一个分界线。前面是暑热,后面是寒冬。所以秋天有两种气候:一种是暑热之气未尽,二种是冬寒之气已临。所以秋天的气候比较复杂。燥,本来是凉气,“燥者,凉也”。但由于有这样一个夹杂的气候,复杂的因素,秋燥证又可以分为两种变化,正如温病学家所言,“秋伤燥气者,轻者为燥,重者为寒”。

 

在症状表现上就有两种证候:一种称为温燥,一种称为凉燥。什么叫温燥?燥夹热。什么叫凉燥?燥夹寒。但是,临床上总是以温燥为主。所以我们治疗秋燥证,主方是桑杏汤,或者是桑菊饮。如果,确确实实是属于凉燥,应该用杏苏散。比较而言,治秋燥的方也就是治疗外感夹燥的方,夹燥感冒的方应该是桑杏汤或者桑菊饮。

 

3.辨体质虚实

 

人的形体有厚薄,体质有强弱,年龄有老少,性别有男女,职业有脑力和体力的区别。如果给一个很文弱的人治感冒,我们用荆防败毒散,来他10剂,行不行?不行。这个人是个杀猪的,一头猪不要别人帮忙,一刀子就宰了。给他治感冒,你想想看,用药要怎么用?有的人一年三百六十五天时时患感冒。这是什么感冒?这是体质虚弱所致。所以我们临床治感冒,要辨别体质的强弱,要了解证候的虚实。

 

实证,我刚才在前面讲的一些都是实证。虚证呢?比如老人感冒,比如素体气虚的人,素体血虚的人,素体阴虚的人感冒,比如本来是文弱体质的人一年四季患感冒,怎么治?就必须要扶其虚,这点很重要。

 

我这儿还要顺便讲一点,风寒感冒和风热感冒,夹暑感冒,夹燥感冒,夹湿感冒,除了属于邪气确实有性质的差异之外,还有一个内在的因素。什么因素呢?邪气伤人,可以随人的体质产生变化。

 

我打个比方,假如咱们两个人出去,同时碰到疾风暴雨,两个人都被雨淋湿了。第二天两个人都感冒了。两人同时受一种邪气,同时发病,受邪在同一个地点,同一个时间——有“四同”,可不可以用同一个方?不一定。为什么?有一个内在因素,要看这两个人体质是不是一样。

 

如果一个是阳体,一个是阴体,阴体的人,显然是一个风寒感冒;而阳体的人,是一个风热感冒。为什么?因为病邪伤人,可以随着人的体质差异而有不同的变化。我们后面要讲“痹证”,它就非常明显地显露了这个特点。同样是风寒湿气伤人,可是偏偏在有些人身上邪气是从热化,这就是体质使然。

 

再比如喝酒,一桌人在喝酒,都醉了。你去观察,这一桌人醉酒以后,是两种不同的反应。一种人开始挽衣袖了,脱衣服了,眼红脖子粗,就开始大叫大喊了,甚至要跟人吵架,声音特别粗。第二种人,就钻到桌子底下,到桌子下面睡觉去了。绝对是这两种反应。为什么?同样喝酒,同时醉酒,为什么反应不一样呢?体质使然。这是一个复杂的因素。

 

所以我们不要以为风热感冒、风寒感冒就一定是某种邪气。当然,邪气性质不可变,但是它可以随着人的体质而变化。尽管这个人是风寒感冒,因为他的体质是一个火热的阳体,他表现的必然是火热证候;这个人素体阳虚,尽管是属于风热之邪,他也会从寒化。所以我们必须要注意人的体质的虚实盛衰。

 

体虚感冒在临床上最常见的是气虚感冒。我们教科书上还列有阴虚感冒,血虚感冒,这不应该列入在感冒的范围内。只能说感冒病人素体阴虚,感冒病人素体血虚,应该这么处理,只能这样说

 

而气虚感冒为什么应该列入主要一条呢?因为气虚以后体表失去固护,最容易感冒。气虚感冒的症状除了感冒的主症以外,还有三大主症。第一,最容易反复感冒;第二,疲乏,自汗;第三,脉肯定虚弱。主方应该是玉屏风散或者是参苏饮。气虚感冒如果出现明显的恶寒肢冷,手足冷,舌淡,舌苔薄白,口不渴,这就由气虚进了一步,出现阳虚了。就是阳虚感冒了。张仲景有一个很好的方,就是桂枝新加汤又称为桂枝人参新加汤。

 

三、个人经验

 

1.感冒的用药必须结合时令气候

 

我刚才前面讲的,兼夹邪气,我们就必须依据时令气候的变化来指导诊断和处方。

 

比如,春天。春天是什么气所主?第一是厥阴风木主令;第二是少阳初生之气,阳气升发的季节。“春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣。”而厥阴者,肝也;少阳者,胆也。换句话讲,是肝胆之气主司的时候。所以春天的感冒,是风热证也好,是风寒证也好,都要重视一个方:小柴胡汤。

 

当然柴胡汤有柴胡汤的主症,寒热往来,口苦,呕逆。没有呕逆,也没有明显的口苦,在这种情况下,不用柴胡汤也要用柴胡。柴胡是干什么的?小柴胡汤的柴胡,我们是讲和解少阳枢机,少阳为枢。但是,我们要推敲一下柴胡本身的作用。它是个什么药?

 

它本是一味解表药。《药性赋》里面讲得很清楚:“疗肌解表,干葛先而柴胡次之。”柴胡是入胆的,它也可以入肝,肝胆相表里。四逆散,柴胡疏肝汤,逍遥散,柴胡干嘛的?疏肝的。在补中益气汤里,柴胡干嘛呢?升提的。但是柴胡还有另外一个作用,那就是解表的作用。它不仅入少阳入厥阴,而且可以解表。所以,春天治感冒一定要用柴胡。

 

比如春天治风热感冒,我就常用银翘散加柴胡,或者是银翘散合小柴胡汤。柴胡可以重用。如果要用它解表的一面,柴胡可以用到15克,乃至30克,这才能够发挥它解表的作用。这是一点小经验。

 

夏天夹暑感冒,我刚才讲了,新加香薷饮。后世有一些医家把新加香薷饮里面再加两味药,一个茯苓,一个甘草,称之为五味香薷饮。我不同意这一点。为什么?疗效不好,不如吴鞠通的新加香薷饮效果好。

 

我琢磨,夏季是暑湿季节,新加香薷饮确实还有它不足的地方。加点什么药呢?我通过几十年的摸索,加了两味非常有效的药。一味药是必加的药,滑石。为什么要加滑石?滑石,利湿清暑,它的作用非常的好。不是有个“六一散”吗?专门解暑的。为什么要加滑石呢?不是随便加的。它可以利小便,渗湿。它是清暑渗湿,也可以讲淡渗利湿,远远超过茯苓。

 

还有一味药,要适时而加。适什么时呢?夹暑感冒,如果病人出现舌苔黄或者黄滑或者黄腻,口苦尿赤,这是明显的热化,要加一味黄芩。没有热化不要加黄芩,要有热化才加黄芩。这就是新加香薷饮的变化之所在。

 

秋天,燥气所主。用桑杏汤,用桑菊饮固然不错,但是,有的时候力量却显不够,因为毕竟是轻剂,还可以加点荆芥或苏叶

 

冬天是寒气所主。比如去年大寒以后出现大冰冻,在我们湖南省这个地方严寒出奇。这个时候如果人感冒,一定是寒气很重。寒主收引,如果你不考虑这个时令而只用些常用药,那就不行。所以冬天的感冒,尽管是风热感冒,也要加一点辛温的药,那风寒感冒就更不用说了。常用的荆防败毒散本身就是治风寒的,都是辛温的药。假如是风热感冒,我也要加用一点辛温发散的药,借助它的发散作用,这才与冬天寒凝所主的季令相符合。加用什么药呢?羌活,防风

 

2.治疗感冒高热,用表里双解法

 

临床最常见的是小孩。小孩最容易发高烧的时间是十岁以前。这个表里双解法不是我发明的,我们的老祖宗张仲景早就发明了。我们看看大柴胡汤。有柴胡走表的,有大黄、枳实走里的,这不就是表里双解吗?葛根黄芩黄连汤治协热下利,葛根干嘛的?走表的。黄连、黄芩是干嘛的?入里清热。这不就是表里双解法吗?我们老祖宗早就用过了。

 

刘河间的防风通圣散,防风、荆芥、麻黄解表的,大黄、芒硝通大便入里的,也是表里双解法。我的“表里双解法”不是指张仲景的,也不是指刘河间的,是我的个人创造。这个个人创造是我在临床上反复摸索的,不是用一次两次,而是用了千次以上。所以这个是可靠的。

 

第一个表里双解法,就是感冒高烧并发肺炎,尤其是小孩。西医不是讲“肺炎”吗?又高烧又咳嗽又气喘,怎么办?麻杏石甘汤加大黄。张仲景没讲过“麻杏石甘汤加大黄”,这个“加大黄”是熊某人加的。肺炎高烧老是退不下来,邪壅于表,热遏于里,肺气壅遏——为什么不从大肠通一下呢?肺与大肠相表里。可以一面宣肺气解表,另外一面通腑气。使邪气迅速有出路。要是张仲景老爷爷还健在的话,我要向他老人家请示一下这个主意行不行。我相信他会点头同意的。就是麻杏石甘汤加大黄。这可以说是个秘诀。

 

第二个,就是小儿急性扁桃体炎,包括扁桃体脓肿。扁桃体炎大多是感冒以后引发了扁桃体肿大,严重的出现化脓。它有一个明显的高烧不退的特点,烧到41℃那是家常便饭。要知道喉咙这个部位,“喉主天气,咽主地气”。司天气者,谁所主?肺所主。司地气者,谁所主?胃所主。一个是肺,一个是胃。肺是五脏之一,胃是六腑之一。感冒以后,外邪闭塞,壅遏肺气,而胃中素有燥热。外邪郁闭,燥热郁遏上冲咽喉,就形成了咽喉红肿。怎么治?宣散肺气解表。银翘散、桑菊饮不是宣散肺气治风热感冒的吗?那胃之燥热怎么办呢?加大黄。就是用银翘散加大黄。吴鞠通用银翘散的时候从来没加过大黄,我这里加了大黄。这是治疗风热感冒,尤其是急性扁桃体炎发高热的一个妙招。

 

第三个表里双解的例子就是防风通圣散。恶寒,头痛,身疼,口苦,大便秘结——典型的实证,用刘河间的防风通圣散。

 

3.对寒热夹杂证,应当寒热合治

 

临床上,疾病表现是千变万化、纷繁复杂的,绝对不是按我们书上讲的去患病。如果是单纯的风寒证,好治;单纯的风热证,好治;如果寒证和热证搅和在一起,怎么办?寒热夹杂,既有恶寒、头痛、身疼、无汗,寒证;也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄。这是个寒热夹杂证,你就要寒热同治,寒热合治,既要用辛温药解表,又要用清凉的药清里热。刚才我举的防风通圣散其实就是其中一个例子。防风通圣散怎么个寒热夹杂?除了恶寒、身痛、头痛、无汗以外,它还有大便秘结,口苦尿黄。或者有恶寒、头痛、身疼以外,还有口苦、尿黄、口渴、头痛明显。用什么方?用程钟龄的柴葛解肌汤

 

4.小儿感冒的证治特点

 

我们诊治小儿,是有专门知识的。小孩一来,我把他手一拉,或者是你还没拉他的手,他一看你穿白大褂他就叫。此时你的眼睛应当笔直直地盯着小孩嘴巴,这是诀窍。你手一拉,他“哇”一声叫,越叫得大越好,喉咙、舌子,一眼看得清清楚楚。如果你不懂这一点,看完经纹然后再看嘴巴,你要他张嘴,他死都不会张嘴。就是把牙齿撬得出了血他也不张嘴,看你怎么办?结果把小孩整得哇哇叫。我上次不是讲了吗?我说中医除了扎实的理论功底,除了丰富的临床经验,还有更重要的一条,就是敏捷的思维反应。反应要特别快。你在门诊上自己呆头呆脑,你说你看得好病吗?你自己要灵活一点。

 

我们治小儿感冒,证治有什么特点呢?

 

第一,小儿的用药宜轻缓。我开荆防败毒散是不是要像大人一样开?不行的。小儿的风寒感冒不能用荆防败毒散。用什么方?用杏苏饮。风热感冒可以用银翘散,可以用桑菊饮。

 

第二,小孩服药有特殊的方法。我们大人喝药喝一杯,有一些猛一点的喝一大碗。那小孩可不可以这样?不行的。小孩你灌他这么一杯,你想想看会怎么样?这都是些不明白的人,他认为药喝得越多就越好。这是不行的,要少量多餐。这是服药的方法。

 

第三,小孩的变证特别快,变证多端。发热不退,马上变成惊风。发热感冒不好,第二天就是咳嗽,第三天说不定就是肺炎喘促。现在西医院讲个“支原体感染”,把那些家长吓死了。从来没听讲过什么“支原体”,这得了啊?他以为是“艾滋病”来了。其实就是感冒的传变。小儿感冒传变得最快,不是肺炎,就是惊风,就是扁桃体炎,这是一个特点。因此,治小孩病要立取速效。

 

第四,小孩感冒最容易夹食。小孩一般吃东西都没有准确定量定数,容易膈食。所以小孩一感冒往往多夹食。如果小孩肚子胀,呕吐,不管你感冒如何,在感冒的处方上一定要加上消导药。“三仙”啊:山楂、神曲、麦芽、莱菔子;大便不通加枳实、大黄。这就是我们治疗小孩的证治特点。

 

四、病案举例

 

例一、邓某,女,40岁。这个病人是我们学校的一个老师。2001年暑假期间,突患发热,开始39℃,送医院急诊室。第三天热势高达41℃,持续5天,热势不减,已请中医会诊。第一次处方银翘散,第二次处方大剂白虎汤。处方我看了,石膏用60克,服药后高热还是41℃。白虎汤吃了3付没下来。我们学校领导去找我了。说,你快去,病人危险了。白虎汤石膏用60克,物理降温也用了,可是体温41℃就是下不来。40岁的成年人,当然危险呀。

 

病至第六天我去病人那儿看看。我进门第一眼,看见这个病人睡在床上,身上盖着毛毯。当时什么气候?大家穿短袖衣,吹空调。她却盖着一床毛毯。给我第一印象,表证。恶寒发热,这是一个最基本的常识。你再热,我不管你40℃、41℃,你恶寒啊,发热温度那么高,怎么冒出一个恶寒呢?这个毯子盖得反常嘛。

 

患者身热如火,身无汗出。我问她,她说微恶风寒,口不甚渴,其他没什么症状。我说你头痛吗?不明显。就是发高烧,就是恶寒。她那时有些迷糊,讲话都颠三倒四。舌苔白腻,脉浮数

 

我们学校有个领导陪我在那儿看。他说可不可以治?我说可以治。有什么特效药没有?他说什么时候可以退烧?我说大概一天吧。一天?他感到好奇怪。我说一天可以退烧。明明是个表证嘛,这就是个标准的夹暑感冒。大家可以开处方了吧。新加香薷饮加滑石。三付药。第一付药吃完,就退烧了。中医治病,辨证选方一定要准。这是第一个病例。

 

例二、章某,女,32岁,是长沙邮电局的一个职工。2005年春天突感发热恶寒,体温高达40℃以上。恶寒明显,头痛,一身疼痛。经医院中西结合治疗一周余,诸症未减。高热,恶寒,头痛。头痛在哪些部位呢?头额、两侧及后头项部,就是满脑皆痛。一身疼痛,而且他在那儿唉哟唉哟,一声一声地喊。他说高烧他无所谓,他就是疼得受不住。一摸,身热如火。但又明显地恶寒。既恶寒又高热,既头痛又身疼,并且口渴,口苦,自汗,舌苔黄白相兼,脉弦数有力

 

大家分析一下。这是一个什么证?她第一症状是恶寒发热,这可以算一个重症感冒。症状比较突出,比较重。这是一个典型的寒热夹杂的感冒。这个头痛有一个特点。我们后面要讲头痛的。前额痛属阳明,两侧痛属少阳,后脑部痛属太阳。这三个地方都痛,总称为三阳,三阳头痛。三阳都是表,典型的恶寒发热,这是表证。口渴,脉象弦数,舌苔黄,这是热证。这不就是一个寒热夹杂吗?怎么治?用我刚才讲过的,柴葛解肌汤。就这个方,好得很快。

 

急证,特别是危急病证,它有个明显的特点,不是好得快,就是死得快。所以你救急抢险就要搞得快。“譬犹拯溺救焚,岂容整冠束发”,救治病人跟救水救火一样,你还在那儿慢腾腾的。等我把帽子戴好,我把鞋子穿好,再来。那怎么行?急证就是救急抢险,要让人家好得快。好得不快就危险了。

 

例三、张某,男,5岁,是省电视台的一个小孩,在省儿童医院会诊的病例。发热,热势高达40℃,送儿童医院救治。至第三天,热势高达41℃。至第六天,热势丝毫未减。患儿出现沉睡状态,手足时作掣动,高热持续不退。

 

诊察时小孩高热如火,但是鼻子里有鼻涕。而且畏寒,热得不行,鼻子里却有鼻涕,这是感冒啊。喉中扁桃体明显肿大并且有化脓点。患儿因为持续高烧所以昏昏欲睡,但是你叫他,他睁眼。说明没有昏迷,神志还清醒。他是因为高烧,精神极其疲乏。双手不时地颤抖,不欲饮食,时欲呕逆。我问他大便怎么样。家人说小孩这几天没吃东西,也没解大便。舌苔薄白而黄,纹紫,脉浮数。这就是我刚才讲的感冒引起的急性扁桃体炎的高热不退。用的就是表里双解法,银翘散加大黄。就这个方,一天之内就退烧了,好得挺快的。

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  • 本文摘自《从经典到临床——熊继柏《内经》与临证治验十三讲》,人民卫生出版社出版。著述/熊继柏,辑/王超。

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