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彭坚教授临床经验分享——呼吸系统篇

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【摘要】:
膝关节徒手整骨手法运用

呼吸系统篇 

一、过敏性鼻炎

 

过敏性鼻炎以鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要症状。在气候变化大的季节,或者空气中含有某种特殊物质如花粉时,属于呼吸道过敏体质的人,容易罹患这种病。严重者,—年四季频繁发生,苦不堪言。西药治疗有效,但长期服用,副作用比较大。

 

这种病可以分为寒证、寒热错杂两大类型,极少有属于热证的。我在临床治疗此病,主要用乌梅丸加减。

 

案例1 乌梅丸加减

 

辛某,女,39岁,2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年,每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水,须持续一个多小时,不能自止,四季无差别,天冷尤剧,做过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显,近年来,嗅觉下降,月经尚正常,白带较多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶尔黄,脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减:

 

麻黄10g 桂枝10g 炙甘草10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g 益智仁10g 乌药10g 山药30g 黄芪30g 白术10g 防风10g 蝉蜕5g 僵蚕10g 十四剂。

 

7月1日二诊:上方服后,喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻,时间也缩短,但月经提前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴部瘙痒,有慢性阴道炎,口苦,咽微痛,舌苔薄黄,脉细数,拟用乌梅丸加减:

 

乌梅60g 黄柏15g 黄芩15g 麻黄10g 干姜5g 细辛5g 桂枝10g 附子10g 川椒5g 炙甘草10g 当归10g 黄芪50g 防风10g 白术15g 苦参10g 白鲜皮15g 蝉蜕10g 僵蚕10g 诃子10g 蛇床子15g 川槿皮15g 苏合香10g 露蜂房10g 五味子10g 乌药10g 益智仁10g 山药15g 二剂为蜜丸,每天两次,每次9克,大约可服两个月。

 

服上方两剂后,过敏性鼻炎基本治愈,嗅觉逐渐改善,追踪3年,未曾复发。

 

心得体会:

过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候,从病机上分析,多为肺寒挟有水饮,用小青龙汤是为正宗。然而,有时效果并不理想,特别是反复发作的过敏性鼻炎,一味温散,反而使肺气更伤,故必须标本兼顾,本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。

 

缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设,曾读一位中医前辈的书,他认为:过敏性鼻炎涕流不止者,当用缩泉丸,因为肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用,以小青龙汤温肺化饮,玉屏风散益气固表,缩泉丸温下摄上,温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后,虽然取得初步疗效,究竟药性偏温,带发了慢性阴道炎,出现月经提前、搔痒、口苦、舌苔薄黄等热像,说明本案的病机较为复杂,下焦有伏热,必须清热坚阴,且不适合于用汤剂求速效,故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸,制成丸剂缓图。

 

针对过敏性鼻炎的特殊情况,乌梅丸中以黄芩代黄连,加诃子酸收、专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的作用大增,再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等,以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》2006:336)试用于临床,确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花一般药店无货,只好用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。但川槿皮口感不好,不宜煎服。

 

防治过敏性鼻炎,除了改善空气质量,避开过敏源之外,患者天天以冷水洗面,摩擦至热,反复多次,坚持数月,有较好的效果。

 

二、慢性阻塞性呼吸道疾病

 

 

慢性阻塞性呼吸道疾病,简称为“慢阻肺”,是慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的统称,这种病有一个典型的由量变到质变的渐进过程。最开始是急性支气管炎,治疗不当,迁延至慢性支气管炎;慢性支气管炎反复发作,波及到肺,使得肺的功能下降,乃至于发生器质性改变,形成肺气肿;进而影响到心脏,成为肺心病。西药氨茶碱、雾化剂等,虽然有缓解支气管炎痉挛、达到快速平喘的作用,但无法阻止疾病的进行性发展和器质性改变。我在临床,常用小青龙汤一类方剂宣肺平喘而治标,用参蛤散加减补肾益肺而治本,疗效显著。

 

案例2 小青龙汤加减 参蛤散加减

 

畲某,72岁,农民,2009年4月27日初诊。

 

患者咳嗽30余年,每日均咳,痰多浓稠色白,遇寒或季节交替时加重,剧烈时,连咳带喘,近年来,走路、上楼均觉乏力,短气,头晕,有时心悸,心律不齐,饮食尚可,曾服“金水六君煎”多剂,感觉尚可。西医检查有慢性支气管炎,肺气肿,部分肺纤维化,早期肺心病。一周前感冒,诱发支气管炎,咳嗽加剧,吐痰色白,清稀中带有浓稠,微喘,舌淡,苔厚腻,脉紧,偶有歇止,不发热,此为寒邪引动伏饮,拟用小青龙汤合苓桂术甘汤加减:

 

麻黄10g 桂枝10g 炙甘草15g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g 杏仁10g 苍术30g 茯神30g 地龙30g 五剂

 

5月2日二诊:服上方后,咳嗽减轻大半,拟做药丸巩固。

 

红参50g 蛤蚧3对 五灵脂30g 紫河车30g 地龙50g 三七30g 丹参30g 红景天50g 熟地60g 补骨脂60g 山萸肉30g 茯苓60g 葶苈子60g 苏子50g 沉香10g 五味子30g 川贝母30g

 

二剂,研末,蜜丸,每日2次,每次6g,大约可服三个月。

 

服上方后,五年来,咳嗽气喘基本未发,很少感冒,体质增强,经过X光及CT检查,慢性支气管炎不排除,但肺气肿、部分肺纤维化、早期肺心病已排除。

 

心得体会:

小青龙汤出自《伤寒论》方,方中以麻黄、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏燥湿化痰,五味子敛肺止咳,芍药、炙甘草益气和营,合而成为解表化饮,止咳平喘之剂。

 

从我的临床经验来看,本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚,内有痰饮的慢性支气管炎患者,感受风寒后急性发作,咳嗽气喘加重,但尚未化热,无论有无恶寒、发热,无论有汗、无汗,但见咳嗽、气喘而形寒怕冷,唾痰色白清稀有泡沫,咽喉不红,舌胖淡,苔薄白者,皆可运用。

 

小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方,但有些人畏之如虎,怕麻黄、桂枝上火,怕麻黄升血压,其实只要“认证无差”,是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g、地龙30g,主要是考虑到:小青龙汤具有宣散之力,可以导致气机向上,而咳喘的病机,本来就是气逆于上,如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘,则使得肺气的升降失常,能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧,可制约麻桂的刚烈;麻黄虽升压,地龙可降压,如果患者血压高,大便不稀,地龙可以加到50g。只是有严重的心脏病时,麻黄须慎用,可以去原方中的麻黄,加附子10g。药书虽说附子畏半夏,但经过我多次临床使用,并无任何副作用。

 

本案患者脉紧而有歇止,故合用苓桂术甘汤,改茯苓为茯神,苍术用量加大到30至50克,有很好的调节心律的作用。根据很多名医的经验,用小青龙汤治疗肺心病属于痰饮者,即使心律不齐,或心动过速,不必忌麻黄,加大量苍术即可,即使血压高,也不必忌麻黄,加大地龙量即可,麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比三或一比五,即用10g麻黄,则配30-50g苍术或30-50g地龙,但出现房颤或高血压危象时,麻黄不可用。

 

《普济方》参蛤散仅仅两味药,人参补肺气,蛤蚧纳肾气,对于慢阻肺在病情缓解期间,适当加味,做成丸剂缓图,有极佳的治本作用。我在方中必加五灵脂,人参合五灵脂,不仅没有副作用,而且可以加快肺部纤维化的逆转,缩短病程;加紫河车、地龙,增强蛤蚧补肾平喘作用;加三七、丹参、红景天,与人参相配,改善心肺功能;加葶苈子、苏子,强心降气平喘;加熟地、补骨脂、枣皮、茯苓、五味子、沉香、川贝,则是合用叶天士补肾纳气的名方“熟地补骨脂丸”。这首方长期服用,确有逆转慢阻肺的作用。

 

文章摘自《我是铁杆中医》 作者:彭坚