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名医熊继柏教你治疗各种“汗”

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【摘要】:
熊继柏先生是湖湘地区继中医五老(李聪甫、刘炳凡、谭日强、夏度衡、欧阳锜)之后最有名的中医师之一,其对《黄帝内经》的造诣颇为深厚。此文是熊老在中年时代所写,将内经中的汗证分门别类并配以代表方药,读者仔细读后定会对内经中所涉及的汗证有个初步的了解,为进一步研习相关内容打下良好的基础。

《内经》汗证证治研讨

 

在《内经》中所载汗证颇多,如魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等。历代医家研究《内经》汗证,有按五脏分类者,有从病因分类者,有依汗出的表现特点分类者。笔者认为,《内经》之汗证,约可分为以下四类。

 

1.自汗证

 

在《内经》中称为魄汗、多汗。《景岳全书•汗证》说:“自汗者,濈濈然无时,而动作则益甚”。《内经》中的自汗证主要有炅汗、漏汗、灌汗等三种。

 

炅汗:炅,热也;炅汗,即热甚出汗。阳热太盛,蒸发汗津,其汗甚多,又称之大汗。《素问•举痛论》云:“炅则腠理开,营卫通,汗大泄。”《素问•生气通天论》云:“因于暑,汗。”《素问•刺热篇》云:“肝热病者……甲乙大汗”、“心热病者……丙丁大汗”、“脾热病者……戊己大汗”、“肺热病者……庚辛大汗”、“肾热病者……壬癸大汗”。《素问•疟论》云:“夏伤于大暑,其汗大出。”《灵枢•经脉》云:“胃足阳明之脉……温淫汗出”,凡此皆指热甚出汗。

 

张介宾《类经》十六卷释曰:“热蒸于表则津泄,故腠理开而汗出。”观仲景《伤寒论》所述阳明实热证之“大热、大汗、大渴”“潮热、手足濈然汗出”;吴鞠通《温病条辨》所述暑温证之“汗大出”等,皆属此类。

 

后世治疗此证,法主清热止汗,一般选用白虎汤或白虎加人参汤;

 

漏汗:指外受风邪,又兼体内有热,风热相迫致汗漏如泄。《灵枢•营卫生会》称之为漏泄,谓“人有热,饮食下胃,其气未定,汗则出……此外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄……故命曰漏泄。”

 

又《素问•风论》载有“饮酒中风,则为漏风”证,亦以漏汗为主要表现。张介宾说:“酒后中风,则汗漏不止,故曰漏风。”漏汗、漏泄、漏风,皆系风袭于表,腠理开疏,汗漏如泄之证,故其汗出多伴恶风,治法亦须疏风固表止汗,可选玉屏风散之类

 

灌汗:谓大汗淋漓,如水灌不止。《素问•脉要精微论》云:“肺脉软而散者,当病灌汗。”

 

肺脉软而散,属肺气虚弱。张介宾谓此为“肺虚不敛,汗出如水”,实属气虚自汗。又《素问•脉要精微论》:“阴气有余,为多汗身寒”;《素问·痹论》“阳气少,阴气盛……故汗出而濡。”则属阳虚自汗。

 

气虚自汗者,自汗兼见少气、乏力、舌淡、脉虚。阳虚自汗者,则更兼恶寒、肢冷等症。

 

灌汗,当属气虚自汗或阳虚自汗之甚者。因此,治疗灌汗须益气温阳,固表敛汗。方选生脉散合黄芪牡蛎散之类;若见阳虚者,可再加附子,或用《石室秘录》之收汗生阳汤。《景岳全书•汗证》并云:“因气虚而火未衰者,宜二阴煎、参归汤、人参建中汤之类主之。……若阳气俱虚者,宜参附汤、大建中汤之类主之。

 

2.寝汗证

 

后世称为盗汗。戴思恭《证治要诀》释:“眠熟而汗出者曰盗汗,又名寝汗”,《素问•藏气法时论》云:“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风”所谓肾病寝汗,兼有胫肿、喘咳、身重、憎风等证,此证当系肾气或肾阳虚衰、封藏不固所致。

 

高世栻《素问直解》释为阴阳两虚证,谓“生阳之气,不周于身……寝则阳气归阴,阴虚故汗出。”

 

又《素问•六元正纪大论》云:“太阳所致为寝汗”,是指阴寒损伤阳气之寝汗证。张介宾释:“寒水用事,故为寝汗”由是观之,《内经》所论寝汗,主要在于肾气及肾阳虚衰。

 

朱震亨《丹溪心法•汗证》曾说:“杂病盗汗,责其阳虚”。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》所载:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗”,即属阳虚寝汗证。治法须温肾固气以敛汗,《外台秘要》提出用二加龙骨牡蛎汤,《类证治裁》提出用黄芪汤

 

此外,李杲《东垣十书·汗证》说:“盗汗者,寐中而通身出汗如浴,觉来方止,是属阴虚。……宜滋阴降火,当归六黄汤。”

 

李氏所说的阴虚盗汗证,多兼见心烦、入夜潮热、手足心热、舌红、脉细数等阴虚之象,此与《内经》所指之阳虚寝汗有别,临证不可不辨。

 

3.绝汗证

 

后世又称脱汗,乃阴阳离决,阳气将脱,表现汗出淋漓不止,如珠如油之状。《灵枢·经脉》云:“六阳气绝,则阴与阳分离,离则腠理发泄,绝汗乃出。故旦占夕死,夕占旦死。”经文明确指出,人体六阳经的经气竭绝,阴阳离决,便发生绝汗。

 

据《难经•二十四难》所述,绝汗“大如贯珠,转出不流,即气先死。”张介宾《类经》十八卷说:“汗本阴精,固于阳气,阳气绝则阴阳离决,而腠理不闭,脱汗乃出,其死在顷刻间也。”

 

临床所见绝汗,除了《灵枢•经脉》所述的亡阳危候之外,尚有亡阴之危候。亡阳绝汗,症见冷汗淋漓,手足厥冷,神疲倦卧,脉微欲绝。治宜回阳固脱,亟宜大剂参附汤或参附龙骨牡蛎汤。亡阴绝汗,症见大汗淋漓,手足尚温,口渴而欲饮冷,脉细数或疾促无力。治宜固气敛阴,可用大剂生脉散

 

4.五脏汗证

 

在前文所述肺虚灌汗、肾虚寝汗之外,《内经》还分别提出了五脏汗证。

 

心病汗出:《素问•经脉别论》云:“惊而夺精,汗出于心。”此由惊伤心神,使“心无所倚.神无所归”,致心液外泄而为汗。并可伴见心悸、怔忡、失眠、多梦等症。治宜养心安神,方选天王补心丹及甘麦大枣汤之类

 

肺病汗出:《灵枢•邪气藏府病形》云:“肺脉……缓甚为多汗……头以下汗出不可止”。《素问•藏气法时论》又云:“肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出。脉缓甚,乃指肺热,此与肺气虚之灌汗有别。

 

张志聪《灵枢集注•邪气藏府病形》说:“缓则热甚,故多汗。……肺主周身之气而朝百脉也,腠理开,故头以下汗出不可止。头以下者,颈项胸背之间,肺之外部也。”

 

盖邪热在肺,则迫津外出而为汗;肺气上逆,则为喘为咳。治法当清热泻肺,可用泻白散或麻杏石甘汤之类。若肺热不甚而阴伤汗出者,可用清燥救肺汤

 

肝病汗出:《素问•经脉别论》云:“疾走恐惧,汗出于肝。”疾走过劳则伤筋,又加恐惧伤肝魂,故其汗出在肝。临床所见,肝阴虚患者,在精神紧张或烦劳过度时,每多汗出,并伴见心烦、口干等症。治宜滋阴柔肝,可选一贯煎合酸枣仁汤

 

脾病汗出:《素问•经脉别论》云:“摇体劳苦,汗出于睥。”劳倦耗气,使脾气损伤,失于收摄,因而汗出。《类经》十六卷谓:“揺体劳苦,则肌肉四肢皆动,脾所主也,故汗出于脾。”

 

又《素问遗篇•本病论》指出:“醉饱行房,汗出于脾,”亦是脾气损伤。治法当主健睥益气,方选补中益气汤加麦冬、五味子。《杂病源流犀烛》并载用补气运脾丸。

 

此外,《金匮要略•水气病脉证并治》载有湿热黄汗一证:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。”其证亦属脾病汗出,然与《内经》所述则有虚实之别。

 

肾病汗出:《素问•经脉别论》云:“持重远行,汗出于肾。”王冰释:“骨劳气越,肾复过疲,故持重远行,汗出于肾也。”《素问•水热穴论》又云:“勇而劳甚,则肾汗出。”是谓房劳过度,损伤精气,肾虚汗出。上述经文所指皆属肾虚自汗,它与肾虚寝汗的病机有相同之处,而其汗出的表现有异。据临床所见,肾虚自汗多有腰膝酸软、神疲乏力、阴股间汗多等症状特点。治宜补肾固气敛汗,可选《杂病源流犀烛》之五味子汤或安肾丸

 

【本文转自《山东中医杂志》1995年第7期,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】